手术麻醉.ppt

神经外科手术麻醉;神经外科手术麻醉;;概 述;第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 ;一、生理学基础 ㈠.脑血流 1.脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min） 2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP 50~150mmHg 3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物 ;脑血流的调节 ;㈡脑代谢 1.脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。 2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。 ; ㈢颅内压 (intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～200mm H2O 颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％)及血液(4％)三部分组成。 ;㈢颅内压 1.正常颅内压： ⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O ⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶侧脑室穿刺压： 卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O ;2.颅内压影响因素： ⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷脑脊液 3.颅脑顺应性 ⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。 ⑵颅内容积—压力关系曲线 ;ICP;Log ICP; 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 ;1．血管活性药物;2.麻醉药和肌松药 ⑴静脉麻醉药： ⑵吸入麻醉药： ⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压 ⑷肌松药 ⑸其他 安定，利多卡因等降低CBF、CMRO2;(1) 静脉麻醉药;静脉麻醉药;(2) 吸入麻醉药 ;吸入麻醉药;吸入麻醉药;(3) 肌松弛药; (3) 肌松弛药 ;不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响; 3．其 他 ;第二节 颅内高压的原因和处理; (一)颅内高压常见原因;;颅内高压的症状 ;颅内高压的处理;颅内高压的处理; ; ㈤、减少脑脊液;第三节 麻醉前评估和准备;一、病情估计 ㈠、气道通畅情况 ㈡、意识 ㈢、颅内高压 ㈣、水、电解质及酸碱紊乱 ㈤、合并伤和并发症 二、术前用药 小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体 激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。 ;麻醉药和麻醉方法; 三、麻醉药物选择; ;麻醉诱导和维持;五、麻醉管理;㈡、呼吸的管理 1.控制呼吸 2.保留自主呼吸 ㈢、严格掌握输血输液量 ㈣、注意体位和手术操作的影响 ㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管 1.药物的使用 2.特殊器械的使用;术中输液原则; ㈣、监测;第四节 几种常见颅脑手术的麻醉处理;（一）、 严重脑外伤手术治疗 1) 病情特点 ① 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。 ② 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍 ③ 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据Glasgaw 分法进行评估。当积分 7 时为严重损伤；积分为 3 ~ 5 时其预后不良；积分≥8 时其预后较好。 ④ 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合 ;2) 麻醉注意事项： ① 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。 ② 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。 ③ 麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和治疗脑水肿。 ④ 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。;（二）、 后颅窝手术: (1) 病情特点 1) 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。 2) 颅压升高，严重者可因血压，PCO2 升高和其他因素的影响而形成脑疝。 3) 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。;(2) 麻醉注意事项 1) 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。 2) 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。 因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。 4) 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。;(三) 脑膜瘤切除术 1. 病情特点 (1) 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多 (2