《诊断学》 第二篇 临床思维方法.pdf

第二章 临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等 临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中 的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。 （一）临床思维的两大要素 1.临床实践 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格 检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作， 细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2.科学思维 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的 过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清， 也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一 过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过 实践获得的资料越翔实，知识广博，经验越丰富，这一思维 过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正 确的诊断。 临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨 论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。 如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开 始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，无疑将事 半功倍，受益终生。 1 （二）临床诊断的几种思维方法 1.推理 是医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结 论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅 是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断 依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正 确认识疾病、提高医生的思维能力。 （1 ）演绎推理：这是从带有共性或普遍性的原理出发， 来推论对个别事物的认识并导出新的结论。结论是否正确， 取决于临床资料的真实性。演绎推理所推导出的临床初步诊 断常常是不全面的，因此有其局限性。 （2 ）归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或 普遍性结论的推理方法。医生所搜集的每个诊断依据都是个 别的，根据这些诊断依据而提出的临床初步诊断，就是由个 别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程和结果。 （3 ）类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。类比 推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或 相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中 一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病 的方法就属比例。 2.根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 当医生获得临床资料中有价值的诊断信息后，经过较短时间 的分析产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一 2 步去分析、评价和搜索临床资料，可获取更多的有助于证实 诊断的依据。 3.根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条 件。病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照， 这也是形成临床诊断的一种方法。 4.经验再现 医生在临床实践过程中积累的知识和技能 称为临床经验。它在临床诊断疾病的各个环节中都起着重要 作用。在临床诊断疾病的过程中，经验再现的例子很多，但 应注意“同病异症”和“同症异症”的现象。经验再现只有 与其他诊断疾病的临床思维方法结合起来，才能更好地避免 诊断失误。 广博的医学知识、丰富的临床经验、敏锐细致的病情观 察、符合逻辑的临床思维程序、灵活正确的分析评价，是正 确诊断疾病必要的条件。对具体病例的诊断，也有人提出了 以下的临床思维程序： （1）从解剖的观点，有何结构异常? （2 ）从生理的观点，有何功能改变? （3 ）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可 能性。 （4 ）考虑几个可能的致病原因。 （5 ）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 （6 ）提出1～2 个特殊的假说。 3 （7 ）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体 征。 ’ （8 ）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 （9 ）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 （10）提出进一步检查及处理措施。 这一临床思维过程看似繁琐机械，