福建省住院医师规范化培训基地申报表.doc

福建省住院医师培训基地申报表 医院名称（盖章）： 申报日期： 福建省毕业后医学教育委员会 2013年月 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位，一家医院可以申报多个专科的培训基地。每家医院应填写一份完整的《福建省住院医师培训基地申报表省住院医师培训基地申报表 医院地址 邮政编码 医院住院医师规范化培训职能部门 联系人 电子邮箱 联系电话及手机号码 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 其他： 医院等级 三甲 三乙 医院性质 公立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 年急诊量： 万人次 核定总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 医院毕业后医学教育领导小组成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 手机号码 医院住院医师规范化培训专家小组成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 手机号码 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能否提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 能否提供住院医师社会保障、值班费等补助 元/月/人 表2. 主管部门审核、审查意见 培训基地所在医院意见： 院长签字并盖章： 年 月 日 市级卫生行政主管部门审核意见： 盖章： 年 月 日 省级卫生行政主管部门审核意见： 盖章： 年 月 日  表3 医院申报住院医师规范化培训基地一览表 医院名称： 共 个基地 申 报 专 科 备注 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤性病科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 病理科 16 口腔科 17 全科医学科 18 医学检验科 注：1.请在申请作为基地的专科序号前的空格内划“√”。 2.如为联合申报，请在备注栏内注明联合申报单位名称。 第 4 页 共 6 页