课件：一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 治疗结果 疗效方面： 治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二氮卓类镇静药出现躁动，停用后恢复正常，未出现其他药物相关不良反应。 安全性方面 1、感染方面：患者治疗过程中无病原学结果阳性，感染治疗逐渐好转，感染有控制。 2、血糖方面：予胰岛素微泵控制血糖，尽量控制血糖在8-10mmol/l之间，患者治疗期间，血糖控制基本合理。但尿酮体仍阳性。 于治疗第10天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。 问题、讨论 问题： 问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 问题2、抗感染方案是否合理？ 问题3、 ICU常用镇静药物及使用注意事项？ 问题、讨论 讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 答：糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说， 没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。是人体饥饿状态下的重要能量来源。 问题、讨论 讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 根据《中国高血糖危象诊断与治疗指南》（2012年）， DKA的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。该患者以人血白蛋白补液、胰岛素控制血糖、10%氯化钾补钾、果糖二磷酸钠补磷。 当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L，可以减少胰岛素输入量，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）之间，DKA患者血酮0.3mmol/L。 该患者在转入第7天，血糖7.76mmol/L，且存在胃潴留，考虑胃肠功能差，给予肠内营养患者吸收差，故调整为肠外营养，血糖过低不利于酮体的排除。 问题、讨论 讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 答：患者2017年11月21日第一次入外院时，感染指标较重，为社区获得性重症肺炎，转入时，体温39.9℃，白细胞10.6*10^9/L，胸片示两肺多发浸出，无病原学依据。根据《中国急重症肺炎临床实践专家共识》（2016年），重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。故初始给予亚胺培南西司他丁覆盖杆菌联合万古霉素覆盖球菌，合理。 问题、讨论 讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗第4天，考虑万古霉素血药浓度较低，故改为利奈唑胺抗球菌，患者血气分析提示氧合较前下降，考虑患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治疗。 根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（2007年）ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重且复杂；(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用；(3)应用广谱抗菌药物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；(6)器官移植的广泛开展；(7)肿瘤化、疗／放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu的时间延长。 该患者满足（1）、（3）、（4），可经验性使用抗真菌药，并根据病原学结果及感染指标调整。 问题、讨论 讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗第6天，病原学检查回报：巨细胞病毒PP65抗原阳性，故加用更昔洛韦抗病毒治疗，合理。 治疗第9天，患者感染指标较前好转，无细菌病原学结果，故降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h，从抗菌谱考虑，哌拉西林他唑巴坦较亚胺培南西司他丁窄，品种合理，但抗菌强度较前在增加，故用药频次不合理。 经过积极治疗，该患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围，未出现抗感染药物相关不良反应，该抗感染方案基本合理。 问题、讨论 讨论：问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项？ 答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑 非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定 咪达唑仑：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反