肾血管性高血压16_培训课件.ppt

肾血管性高血压 renovascular hypertension 昆明市第一人民医院 刘 斌 概 述 指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压 是继发性高血压的常见原因 是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病 其发病率大约占高血压的0.2%~10% 病 因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS） 纤维肌性发育不良 (fibromuscular dysplasia，FMD) 大动脉炎(Takayasu disease) 肾动脉瘤 动脉栓塞 先天性或创伤性动静脉瘘 ARAS 占60%~70% 多见于50岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加 病变多位于肾动脉开口部（2cm内），多累及双侧肾动脉 是全身性血管病变的局部表现，心梗患者ARAS的发生率 小于55岁 为31% 大于85岁 86% 目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因 FMD 总患病率为1%~2% 发病年龄常在30~35岁以下 —中层纤维增生最常见，占85% 青少年多见 主要发生于中1/3到远1/3段，在肾动脉内分布较广泛； 大动脉炎(Takayasu disease)  我国常见，北京大学第一医院对1980~2003年间经肾动脉造影证实的114例肾动脉狭窄患者的分析显示：大动脉炎占36.4%。 多为肾动脉开口部及近1/3段狭窄，常见于青壮年女性； 病理生理机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （renin-angiotention-aldosterone system,RAAS） 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 AT II 收缩全身细动脉，外周血管阻力增加 刺激醛固酮分泌增加 水钠储留 心排出量增加 抑制心房利钠肽 增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 诊 断 临床症状 1、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。 2、同时具有以下特点，年龄在30岁以下或50岁以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可听到收缩期血管杂音。 诊 断 肾动脉造影（renal arteriography）： 肾动脉狭窄诊断的“金标准”，可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。 ● 数字减影肾动脉造影： 能获得高分辨的图象， 减少了造影剂剂量。 缺点：有创性检查。 诊 断 彩色多普勒超声： 可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄的无创性检查手段 诊 断 彩色多普勒超声 北京大学第一医院以肾动脉造影为金标准，对123例患有动脉粥样硬化性疾病患者的246条主肾动脉做的双盲对照研究显示： 诊断肾动脉狭窄（≧50%的狭窄度） 敏感性可达96.4%，特异性94.3%。 诊 断 CT: 主动脉和肾动脉3维CT 检测显著肾动脉狭窄 敏感度59%~96% 特异度82%~99% 诊 断 MRA： 造影剂增强的MRA诊断肾动脉狭窄 敏感性为94~100%，特异性为93~99% 但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差。 诊 断 卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）： 诊断的敏感性71%~92%, 特异性72%~98.2% 优点：无创 简便 可重复 有助于对分肾功能的评估 但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限 肾动脉狭窄的治疗 介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术 （percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA）及放置支架（PTRAS） 手术治疗：肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术 自体肾移植术 药物治疗 肾血管性高血压的介入治疗 提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标 B超等影像学