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第一章 内科部分 第一节 急诊常见危重症护理常规及抢救流程 高 热 体温超过℃称为高热。根据致热源的性质和来源不同，常分为感染性和非感染性两大类。感染性高热以细菌引起的最多见，病毒次之。非感染性高热则多见于结缔组织病和肿瘤，其次为中枢性高热、中暑。 一、观察要点： 体温升降的规律、热型及伴随症状。 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。 呼吸节律、频率及血压变化。 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。 降温时，要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。 二、护理常规： 1执行内科一般护理常规及原发病护理常规。 一级护理，绝对卧床休息。 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质软食。鼓励患者多饮水，每日不低于ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。 每h测次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采用降温措施后min复测体温，并记录。体温骤退至℃以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。 降温： 头部及大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋。 温水或酒精擦浴，也可与酒精擦浴交替进行。 肠道无疾病的患者可用冷（）生理盐水～ml低压保留灌肠。 持续高热不退者，按医嘱给药物降温，注意避免体温骤降，防止发生虚脱。 1口腔护理：饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔～次；溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日～次。口唇干裂者涂以液状石蜡。 皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重患者翻身，并做皮肤护理，预防褥疮发生。 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床档，以防坠床。 高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危及患者生命。 一、观察要点： 昏迷程度及伴随症状。 有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺皮肤有无反应。 体温升高或降低的程度，发热及其热型。 脉搏的频率、节律。 呼吸的程度、频率和气味。如糖尿病酮症酸中毒时呼气呈烂苹果味，肝昏迷时呈氨味，尿毒症时呈大蒜味等。 血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者，注意有无微循环障碍。 皮肤黏膜有无淤点或淤斑。 有无坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、肾功能衰竭等并发症。 意识、瞳孔、各种反射及肢体活动情况。 二、护理常规： 执行内科一般护理常规及原发病护理常规。 患者取平卧位，头偏向一侧。取下活动义齿，以防误入气管。舌后坠时用舌钳将舌拉出。 必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每min～h测量脉搏、呼吸、血压各次，h测体温１次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等，做好护理记录。 呼吸困难给氧气吸入，氧流量根据病情而定，一般每分钟～，注意保持鼻导管通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。 保证足够的营养和水分。根据病情给鼻饲饮食或要素饮食。 口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔～次。口腔糜烂时涂以冰硼散，口唇干裂者涂以液状石蜡。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。 眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或用抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干燥。 每h翻身拍背次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。 预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导管，开放引流或h放尿次。每日用％新洁而灭或碘伏棉球擦洗尿道口～次，遵医嘱：呋喃西林溶液冲洗膀胱，定时更换尿管。 预防褥疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每h更换体位次，用温水或％酒精按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫,也可使用气垫床。 烦躁不安，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床档，以防坠床。 保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，d无大便者可小量低压灌肠。 病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。 备齐抢救药品和器械。 休克是因感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等所致的有效血循环量骤降、微循环障碍和重要脏器血流灌注量不足而引起的综合征。 一、观察要点： 1休克代偿期：患者兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，舒张压升高，脉压差小；尿量减少。 2休克代偿期：精神状态由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜由苍白转为紫绀，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在60mmHg以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血CO２CP降低，红细胞压积增高。 3休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿