重症血流动力学治疗北京共识(第一部分).pdf

重症血流动力学治疗北京共识（第一部分） 一、概述 血流动力学 (hemodynamics) 关注的是血液的运动。血液的运动遍布 机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液 在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因 素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相 互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成。这些组成成分的运 动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围 的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。 (一)治疗理论的形成 随着血流动力学理论不断完善与临床操作技术的发展，血流动力学已 经不仅可以揭示血液在循环系统内部的运动，而且可以发现血液的组成成 分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的 变化。由于血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标 不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向 和强度 [1] 。血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上， 对临床医疗行为 进行控制和规范。 血流动力学不仅有助于确定治疗方向的，而且可以通过生理指标发现 具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择，并通过相应目标值的连续变 化对治疗方法进行限定和定量调整。 如，休克治疗的目的是改善组织灌注。 临床上通常用血乳酸或乳酸清除率作为反映组织代谢供需平衡的指标 [2] 。 实际上，乳酸增高仅反映了组织代谢的状态，并未提示应该采用的治疗方 法。同样，血流动力学的其他参数，如血压、心输出量、动脉氧含量等， 直接地反映了机体某个具体部位发生的改变及其程度，提示应该采用的治 疗方法。但这些指标并不提示治疗方法的强度应达到何种程度才能满足组 织代谢的需求。血流动力学有效地将这两部分结合在一起，即从整体上以 最终目的为导向，又在干预措施的可操作位点上进行定量调控，使整个治 疗过程趋于最佳化。 不仅限于休克治疗，血流动力学对其他重症治疗 [ 如，急性呼吸窘迫综 合征 (ARDS) 、急性肾损伤 (AK1) 、严重感染、血液净化等 ] 也有着明确的调 节、规范作用。治疗目的确定了整体治疗策略的方向，系列的目标确定了 治疗的方法选择和程度，从而形成了以血流动力学理论为基础，以机体状 态为导向的连续治疗流程。不难看出，血流动力学的作用已经是对整个治 疗过程的把控，从本质上实现了目标导向的、个体化治疗。 (二)治疗的目标导向性 在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调 节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的方向，避免了简单的对症治 疗 ;由于掌握了治疗的强度， 定量地调整使治疗方法的实施更为准确。 这个 过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及 时，处理更符合机体的实际需求 [3] 。 血流动力学中氧输送理论不仅描述导致机体相关损伤的系列病因，而 且推进了初始病因的发现，并具体指导如何正确地实施治疗措施 [4] 。如， 血压下降是临床常见问题， 治疗方案的确立应以问题导向开始 :心输出量和 外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周循环阻力明确 地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对问题的追踪直 接走向心脏前负荷及心肌收缩力的测量。若发现中心静脉压增加，而心脏 容积负荷下降，强烈提示心肌顺应性下降，此时，临床医生已越来越接近 导致低血压的原因。若用超声测量下腔静脉内径变异度，可直接提示此时 液体治疗的有效性；心包内积液的发现可能提示血压下降的初始病因。结 合这些指标已经足以判断此时进行心包穿刺引流的必要性。或许，判断的 结果提示 :调整呼吸机的设置，降低胸腔内压是此时纠正病因的最佳选择。 从这个过程中不难看出，一系列参数的整合完整地展示了低血压的原 因，并直接引导出治疗方法。倘若