重症血流动力学治疗北京共识(第三部分).docx

重症血流动力学治疗北京共识（第三部分） 七、血流动力学治疗中的器官相互影响 功能直接相关的器官联系到一起称为 系统。更多的系统组合在一起， 成就了机体。血液流过这些器官，维持着这些系统的正常运行。在讨论临 床治疗的具体措施对目标器官的影响的同时，对其他器官的作用效果也已成为重症治疗的重要组成部分。器官间的相互影响是指由于某个器官功能变化或同时多个器官受累而导致的器官与器官间功能匹配发生变化的关 系。这种变化贯穿血流动力学治疗的始终，需要及时发现、分析、准确调整，使器官与器官功能获得再匹配，并最终达到治疗目的。 54. 选定目标器官及调节器官间的相互影晌是血流动力学治疗的重要组成部分 [ 推荐强度 :(7.89 ±1.21) 分] 血流动力学治疗涉及机体的每一个器官。若从循环系统内部开始，包括静脉、心脏、动脉、微循环，直至每一个细胞，甚至到耗氧的细胞器线粒体;循环系统又将众多的器官，如脑、肺、肝脏、肾脏等紧密地连接在一起。重症时某一器官功能异常的同时会对其他器官造成影响。如感染性休克，在迅速引起容量改变、血管分布加重的同时，经常导致心肌功能异常和微循环障碍以及细胞病 ;因此在血流动力学治疗中，应快速选定目标器官，即作为导致病情发展原因的器官或首先需要被治疗的器官。如，应激性心肌病时心脏是从应激因素到组织灌注不良交集的中心，一方面针对目标器官进行处理，去除应激因素、调整心脏前后负荷、把握正性肌力药物 指征、减少心肌做功 ;另一方面针对器官间的相关性， 提高心输出量以改善其他器官灌注、治疗 ARDS 、减少机械通气对循环功能的影响、减少肝肾静脉回流阻力。这些对其他器官治疗的同时又改善了心脏做功状态，降低 甚至纠正了应激因素的作用程度，形成良性循环。可见，及早确定血流动力学治疗的目标器官，积极调解器官间的相互影响，从机制上缓解了治疗中可能出现的矛盾，有利于器官功能的及早恢复。 55 ．应重视静脉回流对心输出量的影晌 [推荐强度 :(8.19 ±1.05) 分] 静脉回流量与心输出量相互影响，心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。当静脉回流量不变时，即使给予强心治疗仍然无法增加心输出量。静脉回流主要依赖静脉系统的压力，驱动血液回流人心脏。静脉 回流的动力源于静脉回流上游的 MSFP 与右房压间的梯度。 影响静脉回流的四大因素包括 :张力容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻力、右房压。血 流动力学治疗中的诸多干预措施均有通过影响静脉回流而影响心输出量， 如输液的直接目标经常是增加心脏的前负荷达到增加心输出量的目的，但 在实际操作过程中， 却因增加了右房压而影响静脉回流的压力梯度， 因此， 增加右房压的过程一定是在张力容量及 MSFP 的同时增加时才能增加静 脉回流量 ;应用血管活性药物时， 在升高血压的同时， 因 MSFP 增加或张力容量增加而增加静脉回流量，从而增加心输出量 [104-105] 。 应注意心房功能对心输出量的影晌 [ 推荐强度 :(7.22 ±1.77) 分] 右心房是体循环静脉回流的终点，静脉血液回流必须在容量血管与右心房间存在压力梯度，降低右心房压可以有更多的静脉血液回流人心脏， 进而产生更多的心输出量。一定情况下，右心房相当于腔静脉回流的储存库，任何影响右心房压的因素均可影响静脉回流。如机械通气产生的胸腔正压易影响右心房，心包填塞最早影响的一般也是右房压，从而影响静脉 回流。左心房的生理作用机制与右心房相似，主要包括三方面 :(1) 左心室 充盈期血液从肺静脉流向左心室的通道 ;(2) 左心房收缩可以增加左心室充盈;(3) 左心室收缩期存储肺静脉回流血液。心房在静脉的持续性血流与心脏的搏动性血流间起到重要的缓冲作用。心房结构及功能的改变如心房颤 动，常可影响心室的充盈量。重症时多种因素可影响心房功能，将对心输 出量产生即时影响，因此应注意左右心房功能对心输出量的影响。 血流动力学治疗中， 应注意左右心室相互依赖和交互的影晌 [ 推荐强度:(7.92 ±1.28) 分] 左右心室由共同的心肌纤维束包绕，其间相隔一个室间隔，共用一个心包。一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收缩力的改变均会影响另一侧心室。室间隔位于两室中间，但对两心室的影响却不对等， 室间隔功能障碍使左室收缩功能减弱，但由于右室收缩功能不如左室，且对室间隔的收缩较为依赖，室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响也更显著。 右室压力负荷过重会通过三方面影响左室心输出量。 (1) 右室输出量的减少直接导致左室输出量的减少 ;(2) 右心的压力变化将通过室间隔传导至 左心。当右心舒张末压超过左室舒张末压时，室间隔将在舒张期凸向左心 室，左心室充盈随之降低，心输出