健康诊断申込书-岸和田商工会议所.doc

※各項目の記入と受診希望項目に○をつけて下さい。 ※腫瘍マーカー受診希望の場合は「受診希望項目」と「オプション（腫瘍マーカー）受診希望項目」の両方に○をつけて下さい。 ※左記の事業所の電話番号?ＦＡＸ番号?担当者名も必ずご記入下さい。 岸和田商工会議所　　FAX　072-436-3030 健　康　診　断　申　込　書 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　（　　　）  eq \o\ad(所在地,　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(ＦＡＸ,　　　　)　　　（　　　） 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　前フリガナ性　別生年月日年 齢受診希望項目オプション（腫瘍マーカー）受診希望項目１男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ２男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ３男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ４男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ５男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ６男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ７男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ８男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ９男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ10男?女Ｓ ＨＡ?Ａ＋Ｂ?Ａ＋Ｃ?Ａ＋Ｂ＋Ｃ?ＣＤ＋Ｅ?Ｄ＋Ｆ?Ｅ?Ｆ　 会員?非会員のどちらかに○をして下さい。　　　　 　　　　　　　　会　員　?　非会員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入欄が足りない場合は、人数分をコピーして下さい。 岸和田商工会議所　　FAX　072-436-3030 特 殊?有 機 溶 剤?有 害 物 診 断 申 込 書 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　（　　　）  eq \o\ad(所在地,　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(ＦＡＸ,　　　　)　　　　（　　　） 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 検査項目受診料（税込み）受診者名受診者名受診者名受診者名1塵　肺　　?　　石　綿各4,2202鉛7,8903キシレン3,2404トルエン6,9205I I Iトリクロルエタン3,2406クローム酸4,3207マンガン4,3208シアン4,3209酢酸プチル3,35010ＭＥＫ（???????????）3,89011トリクロル酢酸1,41012酢酸エチル2,70013アセトン4,22014カドミュウム6,81015特化則7,83016????????＋特化則14,53017?????????＋特化則15,280　　※「ジクロロメタン」と「エチルベンゼン」は、「特化則」を合わせて受診していただくことになっております。