腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状_精品.doc

腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状 上海第二军医大学附属长海医院肾内科 于建平 如何减少腹膜炎的发生是腹膜透析改革的主要方向 春节刚过，坚持腹膜透析已经近2年的张妈妈突然发现透出液像米汤样，并且越来越明显，随后开始持续性腹痛、腹胀，并逐渐加重，还伴有恶心、呕吐、发冷、发抖，测体温38.2℃。家人赶快将张妈妈送到医院，检查发现透出液白细胞数明显升高，医生说张妈妈患的是腹膜炎，随后腹透液细菌培养，证实了医生的诊断。维持性腹膜透析是治疗终末期肾病尿毒症的有效手段之一,而腹膜炎最常见并发症。 图1：护士更换透析袋 　　腹膜透析是终末期肾功能衰竭患者的有效治疗手段，下面说法中正确的是？　　A HYPERLINK /cme/html/cme_K1000004/4301/index.html?deptno=K1000004subno=43artno=1 \l # \o 不对，这是透析治疗的误区，两种透析方式均可选择，对待并发症应该提高预防和诊疗意识，而不是选择逃避 由于腹膜透析有并发腹膜炎的危险，患者应首选血透。仅当由于瘘管、严重贫血等原因不能行血透时，才考虑腹膜透析 　　　　　　B HYPERLINK /cme/html/cme_K1000004/4301/index.html?deptno=K1000004subno=43artno=1 \l # \o 不对，这种观点比较陈旧，目前国内采用的系统是一次性双袋系统，无需消毒液，并大大简化了操作程序，也减少了感染机会。甚至腹透还可在家中进行，相对比较方便 腹透需要患者用消毒液清洗透析管道，操作过程较繁琐，容易因污染出现腹膜炎，，或因不慎消毒液误入腹腔造成化学性腹膜炎的危险 　　　　　C HYPERLINK /cme/html/cme_K1000004/4301/index.html?deptno=K1000004subno=43artno=1 \l # \o 答对了 严格无菌操作是预防腹透并发腹膜炎的关键 　 　　终末期肾功能衰竭（ESRD）的一体化治疗包括：饮食治疗、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植。PD作为ESRD的主要治疗手段之一，已经数十年了。由于PD简便易行，疗效比HD毫不逊色，受到广大医务工作者的欢迎。但是：腹膜炎是PD最常见的并发症，是导致PD失败的最常见原因。在PD的各种方案中持续非卧床腹膜透析（CAPD）感染发生率较间歇性腹膜透析（IPD）高，其感染发生率在1.1～1.3次／病人年。自采用“O“型及“Y“型及双袋装置以来，腹膜炎发生率已降至1次／2～3病人年。 病因及发病机制 　　病原体到达腹腔后，并不一定引起腹膜炎。在腹透过程中，进入腹腔的微生物可通过腹腔中的免疫防御系统，淋巴吸收、纤维及网状包裹及交换透析液而得到清除。 　　腹腔对病原体的防御作用有：　　（1）细胞因素　　　　巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、间皮细胞　　（2）体液因素　　　　IgG：调理杀灭G+菌　　　　C3：调理杀灭G-菌　　　　白介素、 γ-干扰素、纤维连接蛋白　　　　这些因素使得腹膜对感染有一定的防御能力。 　　腹透液成分对防御系统的影响：　　　　腹透液的pH、渗透剂及渗透性、缓冲剂－葡萄糖降解产物等抑制了白细胞、巨噬细胞的吞噬功能，干扰巨噬细胞、淋巴细胞及间皮细胞产生细胞因子。 　　腹透液交换对防御系统影响　　　　腹透液交换是细菌入侵的主要途径　　　　腹透稀释并带走大量巨噬细胞及体液因子，致使腹膜的防御能力下降。　　　　总之，腹膜炎的发病机制是由多种因素所致，包括自身防御机制障碍、异物植入、污染及腹透液本身影响等。 　　因此是否发生腹膜炎主要取决于：　　　　腹膜防御功能　　　　细菌进入量 　　腹膜透析中发生的腹膜炎大致可分为:　　　　细菌性腹膜炎；　　　　真菌性腹膜炎；　　　　化学性腹膜炎；　　　　硬化性腹膜炎等。　　　　其中细菌性腹膜炎占总数之70～95%。 　　引起腹膜炎的病原体有：　　　　革兰氏阳性菌：占55～80%；　　　　革兰氏阴性菌：占17～30%；　　　　真菌：占0～5%；　　　　厌氧菌：占0～4%。 腹透中引起腹膜炎的常见致病菌 　　　　致病菌 发生率 　　革兰氏阳性菌 55～80 　　　　表皮葡萄球菌 35～70 　　　　金黄色葡萄球菌 10～25 　　　　链球菌属 3～15 　　　　肠球菌 3～10 　　　　其它革兰氏阳性菌 0～4 　　革兰氏阴性菌 17～30 　　　　大肠肝菌 4～10 　　　　克雷伯杆菌属 1～5 　　　　绿脓杆菌属 5～10 　　　　不动杆菌属 0～4 　　　　肠杆菌属 0～3 　　　　沙雷菌属 0～3 　　　　其它革兰氏阴性菌 0～6 　　厌氧菌 0～4 　　真菌 0～5 　　分