2型糖尿病肾病，视网膜病变.ppt

病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 *关键词最少写3个 （自定义 ） 投稿者信息 姓氏： 病例来源：北闸口镇卫生院 联系电话： 常用邮箱： 备注： 患者一般信息及病史简介 年龄：60 性别：女 主诉：间断多饮、多尿10年，加重伴视物模糊1月 现病史：患者于入院前10年，无明显诱因出现多饮，每日饮入量约4000ml，多尿，尿量与饮入量相当，无恶心、呕吐，无明显多食，无消瘦。于当地医院就诊，完善检查后考虑“2型糖尿病”,予口服降糖药物（具体不详）治疗；仍有间断多饮、多尿，目前予诺和灵50R，早24IU晚22IU控制血糖；空腹血糖在8mmol/L左右。于入院前1月，上述症状加重，伴视物模糊、尿中泡沫增多，无恶心、呕吐，无肢体麻木，无间歇性跛行，未予重视，因症状无好转，故来我院就诊，为求进一步治疗收住院。自发病以来，患者精神、睡眠好，体重无减轻。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述 病史简介 既往史：平素身体状况一般，高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，口服厄贝沙坦0.3gQD，拜新同30mgQD控制血压，平素血压在130/80mmHg左右；胆囊切除术后4年，否认冠心病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病病史；无输血史，无外伤史，无过敏史。 个人史：生于天津，久居天津。无疫区，疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好。 16岁月经，经期7天。闭经50岁。‘ 婚育史:23岁结婚，爱人体健，孕1产1，1女，体健。 家族史：父母已故。否认家族性及遗传性疾病史。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 155 cm； 体重： 76 kg； BMI： 31.6 ； 腰围： 120 cm T 36.4 ℃； P 76 次／分； R 18 次／分； BP 130 / 80 mmHg 专科体检：神清，精神好，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常，视物模糊；双肺呼吸音清，心率76次/分,心律齐，心音有力，右上腹可见10cm手术疤痕，腹软，无压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可，10克尼龙丝检查阴性。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等 实验室检查 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 空腹血糖，9.04mmol/L，糖化血红蛋白9.3%， 血常规 WBC，RBC，PLT无异常 肝功能 ALT:22U/L，AST:22U/L， ALB:40.8g/L 肾功能 BUN4.97mmol/L，Cr:45umol/L 电解质 钾3.8mmol/L钠135mmol/L 血脂 CHO5.98 mmol/L，TG 3.34mmol/L，HDL3.86mmol/L,LDL:2.68mmol/L 胰岛素，C肽 基层没有相关检查 尿常规 蛋白(-)，尿糖4+,颗粒管型(-),酮体（-） 24小时尿微量蛋白定量 120mg/24h 甲状腺功能 T3，T4，TSH未做 其他 辅助检查 常规检查：心脏彩超：室间隔增厚12.6mm，左室壁舒张功能减低。 糖尿病并发症的检查： 颈部血管彩超：颈动脉硬化伴多发附壁斑块 下肢动脉：动脉硬化 眼科会诊：糖尿病视网膜病变 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。 诊断与治疗 诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病III期 糖尿病视网膜病变 高血压3级 胆囊切除术后 治疗：胰岛素泵：诺和灵R，早餐6IU,午餐6IU，晚餐6IU，基础量:20IU;伏格列波糖0.2mg TID；二甲双胍0.5g bid. 随访： ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页 治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 早 餐 后 午 空 腹 午 餐 后 晚 空 腹 晚 餐 后 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 　 　 ? ? ? 16.9 ? 17.1 ? 伏格列波糖0.2mg TID；二甲双胍0.5g bid. 　诺和灵R，早餐6，午餐6，晚餐6，基础