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省、地、县国标码.doc

发布:2017-04-08约6.1千字共6页下载文档
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疑似麻疹病例个案调查表 表 表号: 卫统38表- 1 制表机关: 卫生部 批准机关: 国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 有效期至: 省:________________地:________________县:________________ 乡:___________ 村:___________ 省、地、县国标码 □□□□□□ 一. 病例调查情况: 1. 报告日期:________年_____月_____日 □□□□□□ 2. 调查日期:________年_____月_____日 □□□□□□ 3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________ 4. 性别: 1.男 2.女 9.不详 □ 5. 居住地址:__________________________________________________ 6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详 □ 如果是,则来自哪个省: □□□□□□ 7. 出生日期:________年_____月_____日(或年龄: ____岁或____月龄) □□□□□□ 8. 出疹: 出疹日期 __________年______月______日 □□□□□□ 9. 发热: 发热日期 __________年______月______日 □□□□□□ 10. 咳嗽: 1. 是 2. 否 9.不详 □ 11. 卡他症状: 1. 是 2. 否 9.不详 □ 12. 结膜炎: 1. 是 2. 否 9.不详 □ 13. 是否死亡: 1. 否 2. 是 9.不详 □ 14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过 □ 如果接种过,则: a.免疫史来源:1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 □ b.接种剂次: 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详 □ c.最后一剂接种时间:_________年_______月_______日 □□□□□□ 15. 是否暴发: 1. 是 2. 否 9.不详 □ 16. 是否采集标本:1. 是(填写实验室检测部分)2. 否(到第20项) □ 二. 实验室检测: 17.采集血清标本: 1. 是 2. 否 (到第19项) □ a. 实验室级别: 1. 省级 2. 地市级 □ b. 采集日期:__________年______月______日 □□□□□□ c. 收到标本日期:__________年______月______日 □□□□□□ d. 标本状况: 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e. 实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ f. 实验室报告结果日期:__________年______月______日 □□□□□□ g. 是否送上级实验室检验: 1. 是 2. 否 □ 如果是,哪级实验室:1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 18. 采集第二份血清标本: 1. 是 2. 否(到第19项) □ a.实验室级别: 1. 省级 2. 地市级 □ b.采集日期:__________年______月______日 □□□□□□ c.收到标本日期:__________年______月______日 □□□□□□ d.标本状况: 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e.实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ f. 实验室报告结
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