省、地、县国标码.doc
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疑似麻疹病例个案调查表
表 表号: 卫统38表- 1
制表机关: 卫生部
批准机关: 国家统计局
批准文号:国统函[2002] 号
有效期至:
省:________________地:________________县:________________
乡:___________ 村:___________
省、地、县国标码
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一. 病例调查情况:
1. 报告日期:________年_____月_____日
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2. 调查日期:________年_____月_____日
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3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________
4. 性别: 1.男 2.女 9.不详
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5. 居住地址:__________________________________________________
6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详
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如果是,则来自哪个省:
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7. 出生日期:________年_____月_____日(或年龄: ____岁或____月龄)
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8. 出疹: 出疹日期 __________年______月______日
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9. 发热: 发热日期 __________年______月______日
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10. 咳嗽: 1. 是 2. 否 9.不详
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11. 卡他症状: 1. 是 2. 否 9.不详
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12. 结膜炎: 1. 是 2. 否 9.不详
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13. 是否死亡: 1. 否 2. 是 9.不详
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14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过
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如果接种过,则:
a.免疫史来源:1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他
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b.接种剂次: 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详
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c.最后一剂接种时间:_________年_______月_______日
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15. 是否暴发: 1. 是 2. 否 9.不详
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16. 是否采集标本:1. 是(填写实验室检测部分)2. 否(到第20项)
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二. 实验室检测:
17.采集血清标本: 1. 是 2. 否 (到第19项)
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a. 实验室级别: 1. 省级 2. 地市级
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b. 采集日期:__________年______月______日
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c. 收到标本日期:__________年______月______日
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d. 标本状况: 1. 合格 2. 不合格 9.不详
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e. 实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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f. 实验室报告结果日期:__________年______月______日
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g. 是否送上级实验室检验: 1. 是 2. 否
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如果是,哪级实验室:1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室
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上级实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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18. 采集第二份血清标本: 1. 是 2. 否(到第19项)
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a.实验室级别: 1. 省级 2. 地市级
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b.采集日期:__________年______月______日
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c.收到标本日期:__________年______月______日
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d.标本状况: 1. 合格 2. 不合格 9.不详
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e.实验室结果: 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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f. 实验室报告结
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