第四节 深部真菌病.pdf

第四节 深部真菌病 深部真菌病（deepmycosis ）是指致病真菌不仅侵犯皮肤、 黏膜而且侵犯深部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于 自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大 类：发病原菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽 生菌等；②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深 部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、 大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上 发病；或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，使机 体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。近年来，由 于抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌 病发病率有明显上升趋势，巳引起医学界高度重视。深部真 菌病的临床表现无特殊性，与某些疾病症状相似，容易误诊， 因此在上述疾病基础上并发感染，经积极治疗无显著疗效者， 应警惕深部真菌病的可能。 一、念珠菌病 念珠菌病 （candidiasis ）是由数种念珠菌引起的疾病。本 病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发 病。最常引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌，以其为代表 叙述如下。 〔病因和发病机制〕 白色念珠菌 （candidaalbicans ）是一种假丝酵母菌，菌体 呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假 菌丝，易在酸性环境中繁殖，革兰染色阳性。白色念珠菌属 于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、 肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5 ％～30 ％。正常情况下 小儿不致病，当机体抵抗力降低时可致病，称内源性感染， 原发灶常在口腔，感染自口、咽部向下蔓延而引起食管、胃 和肠病变。外源性感染是由接触引起，可有 （或无）诱发因 素。深入组织的真菌可产生菌丝，当机体抵抗力降低时菌丝 进一步穿透弥散，导致血行播散。幼婴、慢性腹泻、营养不 良、白细胞减少、T 细胞功能异常者和久用广谱抗生素、皮质 醇类或免疫抑制剂者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。 [病理] 根据念珠菌侵犯不同器官和不同的发病阶段，病理改变 是不同的。粘膜病变以其坏死组织、纤维素及大量菌丝和芽 孢形成假膜，假膜脱落后形成灶性糜烂和出血性溃疡；内脏 病变多呈肉芽肿改变；急性播散型病灶显示灰白色的微小脓 肿。病灶内可找到孢子及假菌丝，外围有中性粒细胞及组织 细胞浸润。血管受累呈急、慢性血管炎改变，易破裂出血， 亦可见微血管内血栓形成。严重免疫抑制者炎症反应较轻， 仅见念珠菌及坏死组织形成的脓肿。 [临床表现] 本病分为皮肤粘膜型和内脏型，可呈急性、亚急性或慢 性。 1．皮肤粘膜型 好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多 汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区 最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤 （intertrigo ）最 常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰 白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水泡或脓疱。镜检见 菌丝和芽孢，培养为白色念珠菌。如患者有免疫缺陷，皮肤 可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。 粘膜受损以鹅口疮 （thrush ）最多见，在颊、齿龈、上下 颚粘膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可 见鲜红色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，粘膜病变由 舌、颊粘膜蔓延至咽喉、气管和食道。因此，鹅口疮可以是 消化道、呼吸道念珠菌病的局部表现，也可以是播散型念珠 菌病的早期征象。 2．内脏型 （1）消化道念珠菌病 （gastrointestinalcandidiasis ）：最常 见为念珠菌肠炎 （candidaenteritis ），常伴低热，发生在腹泻 病基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有 发酵气味，每日 3～10 余次不等。严重者形成肠粘膜溃疡而 出现便血。 念珠菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困 难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、 烧灼感和吞咽痛。X 线检 查见食道狭窄，蠕动改变。食道镜检可见白色厚膜。 （2 ）呼吸道念珠菌病 （respiratorycandidiasis）：以念珠菌 性肺炎 （candidapneumonia ）多见，由于呼吸道柱状上皮细胞 具有对真菌侵袭的自然抵抗力，原发念珠菌性肺炎罕见，大 多继发