危重病医学 第24章.ppt

第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死(perioperative acute myocardial ischemia and infarction) 魏继承 泸州医学院麻醉系 前言 心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、管理不当常会导致心肌缺血(myocardial ischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。 主要内容 围手术期心肌缺血的原因 围手术期心肌缺血的诊断 围手术期急性心肌梗死的诊断 围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治 Causes of myocardial ischemia 心肌氧供减少 冠脉灌流不足 1、冠脉狭窄 2、主动脉低压 3、HR增快 心肌氧需增加 HR 收缩力 室壁张力 1前负荷 2后负荷 心肌缺血监测方法 心肌缺血的诊断 ECG TEE Swan-Ganz 心肌梗死的诊断 诊断标准 临床表现 ECG 心肌酶谱 其他 AMI时血清心肌酶学变化(markers of myocardial injury) 心肌缺血、心肌梗死的防治 术前用药 麻醉药物、方法的合理选择 调控氧供、需因素，维持平衡 药物治疗 术前用药 充分镇静，消除焦虑和紧张：地西泮或力月西 镇痛药：以不抑制呼吸为宜，派替啶或吗啡 抗胆碱能药：常用东莨菪碱或长托宁 B受体阻断药：特别是CAD病人，美托洛尔 硝酸酯类：扩冠，硝酸甘油或硝苯地平 麻醉选择 应选择对心血管抑制轻、不增快心率的麻醉药。常用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯或异丙酚、维库溴铵或派库溴铵。 可根据病情、手术范围等选择适当方法。注意：实施麻醉的技术与经验比麻醉选择更为重要；GA或/和RA。 关键在于麻醉管理：加强监测、麻醉平稳、避免心肌血（氧）供不足、防止心肌氧耗增加、适当的术后镇痛。 氧供需调控 关键在于避免冠脉血（氧）供不足及心肌氧耗增加，维持心肌氧供需平衡。 措施 1控制心率：宜70bpm。 2控制血压：防止血压过高、过低。宜维持在术前平均压的±20%之内。 3常规供氧（吸入）：提高血氧分压（饱和度）。 4防止冠脉收缩或痉挛：避免冠脉血流进一步减少，甚至停止。 5术后仍应加强监测与调控。 药物治疗 心肌氧供需失常时，除病因治疗，还常辅以药物治疗。 常用药物： 1硝酸酯类：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷 。 2抗血小板治疗：防治血栓形成。阿司匹林等。 3抗凝治疗：防治血栓形成。小剂量肝素。 4B受体阻断药：控制心率、降低氧耗。艾司洛尔、美托洛尔 5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：抑制AMI后心肌重塑。 6钙通道阻滞剂：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷 。 7洋地黄制剂：可用于并发快速心律失常如af时。 8硫酸镁：纠正低镁血症，治疗尖端扭转型室速。 9极化液(GIK)：改善心肌能量代谢。 10溶栓：血管再通，恢复血供。尿激酶、链激酶等。 结语 在心肌缺血(如CAD)病人整个围术期间，应以有效维持心肌氧供需平衡为重心，加强影响心肌氧供需平衡因素的监测与调控，方能最大限度地防止急性心肌缺血（加重）和急性心肌梗死。 * * RCA distribution LAD Area at Risk LAD LAD LAD 心率（HR） ↑：麻醉浅、 发热、疼痛、正变时药 室壁张力↑： 1前负荷↑：血容量过多 2后负荷↑：高血压 心肌收缩力↑：强心药（正变力药）、交感-肾上腺（应激反应） 冠脉血流↓ 冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛 主动脉舒张压↓ ：低血压、As、Ai HR↑：紧张、疼痛、低血容量 血液携氧力↓ Hb ↓：失血、贫血 血氧饱和度↓：肺换气或/和通气异常 氧合Hb离解异常：碱中毒 心肌需氧增加 心肌氧供减少 冠脉血氧含量不足 冠状动脉粥样硬化最为重要。慢性冠脉血流不足的最常见原因。血流减少的程度取决于管腔狭窄程度及形态（同心性，偏心性）。 冠脉痉挛可发生于正常或病变血管。导致心肌急性缺血、特别是原有缺血突然加重。诱发因素包括钙介导收缩、植物神经功能失调、交感肾上腺兴奋、应激、血管活性物质异常等。 冠脉灌注压=主动脉舒张压-右房压。冠脉血流灌注主要发生于舒张期。主动脉舒张压降低的主要原因有主动脉瓣关闭不全、低血压。 心肌灌流量/min =血流速度 X 舒张总时间/min。 HR越快，舒张总时间越短，心肌灌流量越少。CAD病人应特别注意避免HR增快。 冠脉血氧含量取决于Hb浓度和SpaO2。心肌对氧的摄取几乎无储备能力，冠脉血氧含量降低时需依赖冠脉血流的增加，并且易受氧合Hb离解曲线改变的影响。 HR最为重要。是影响心肌氧需