危重病医学（连庆泉）休克----危重病.ppt

感染性休克最初血流动力学特点为高排低阻(hyperdynamic state)，然后进入低排高阻状态(hypodynamic state)；晚期则呈低排低阻状态 (二)临床表现 感染性休克 － 分型 1．脓毒症 病人具备SIRS诊断指标四项中的两项以上，同时血培养阳性者 2．严重脓毒症 指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压。灌注不足的指标是乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。低血压是指收缩压90 mmHg 或从基础值下降40mmHg以上 3 感染性休克 是指严重脓毒血症患者虽经恰当的输液复苏治疗，低血压依然存在，同时伴有组织灌注不足或器官功能障碍 (三)诊断 临床诊断标准 有明确感染灶 全身炎症反应存在 收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长。 血流动力学的监测 血气、电解质、血糖、肌酐、BUN、肝功能、乳酸 (四)治疗 1 、对疑为感染性休克的病人，应尽早予以抗感染治疗，不必等待血培养结果而延误用药 2、血培养的主要目的系用于特殊病原微生物的确诊 3 、再根据细菌学培养结果及药物敏感试验加以调整 控制感染 4 、应当注意的是目前临床上使用的抗生素,但对导致全身严重病理生理改变的内外毒素及炎症反应所产生的炎性介质是无效的 5、 抗生素对病灶细菌的控制不能立即奏效而一般需要3～5天的时间。因此，同时还必须积极治疗休克和支持疗法，以防止病情的恶化 强力抗生素 革兰氏阴性菌------碳青霉烯类：泰能、美平 酶复合制剂：特治星、舒普深 四代头孢：马斯平 革兰氏阳性菌------斯沃 稳可信（万古霉素） 替考拉宁 真菌------两性霉素 大扶康 伏立康唑 科赛斯 纠正低血压，维持病人的生命；·纠正各器官的低灌流状态，维持器官的功能，为彻底控制感染赢得时间 (1)补充容量：改善CO、DO2、VO2是治疗的重要目标。在毛细血管通透性增高的情况下，输入胶体易导致组织水肿，输液时需监测PCWP 避免加重心脏负荷 治疗休克 (2)血管活性药：扩容治疗不能恢复血流动力学稳定是使用血管活性药物的指征，血管活性药物可选用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等 当病人出现低排高阻、PCWP升高等心衰表现时，是使用血管扩张药物及利尿药的指征 免疫治疗 激素 近年认为当需用血管活性药纠正治疗低血压时可应用小剂量激素。 提高对组织的氧供，增加组织对氧的摄取 通过改善组织灌流预防器官的衰竭 ①保持水电解质平衡，使尿量50ml／h ②昏迷病人应建立人工气道(气管内插管或气管切开)以保 护呼吸道不发生误吸及梗阻 ③感染性休克病人约40％～60％并发ARDS，应尽早进行机械通气，保证氧合及通气 支持各重要器官 ④病人往往存在不同程度的凝血机制障碍如PT、APTT延 长，血小板减少等，这些改变在感染控制后会自动消失 DIC常是终末症状，在治疗上存在争议，多数人不主张使用肝素治疗而建议使用新鲜冻血浆和血小板的补充凝血 因子及血小板，更重要的是尽快控制感染 对感染性休克病人要进行代谢支持以保持正氮平衡。提高蛋白质及氨基酸的摄入量，限制糖的摄入热：氮比值维持在100：l左右,提高支链氨基酸比例 代谢支持 外科严重感染 引流更为重要 常见病因 急救处理 神经源性休克 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量 休克治疗原则 应充分认识到休克是多种病因诱发的一个极其复杂的病理生理过程，治疗应强调综合治疗措施 强 调 休克早期诊断 病因诊断 扩 容 严密监护 题 目 休克按病因分类有哪几类？ 低血容量休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？ 低血容量休克补充血容量的原则有哪些？ 常用有升压药和血管扩张药： (1)升压药：低容量性休克的基本治疗原则是补充血容量。但若在积极补液治疗时血压仍不能迅速回升，可使用升压药物来暂时协助提升血压,常用的升压药是多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素 5．血管活性药物 多