建设项目环境影响审批申报表.doc

受理时间 受理编号 申批字 号 受理人 建设项目环境影响审批申报表 （饮食娱乐社会服务类） 申请单位 （申请人） 联系人 联系 电话 项目名称 建设地址 青岛市 　　　　　　 区（市）　　　 路 　　　 号 建设性质 　新建□ 　　 　　 改扩建□ 　　 技术改造□ 项目总投资 　　 万元 环保投资 　　 万元 经营内容 旅馆□ 建筑面积 　　　 米2，客房 　　　 间，床位 　　　 张 餐饮□ 建筑面积 米2，经营范围 　　 灶头 个，燃料种类 ，日用量 　　　　 医院诊所□ 营业面积 　　　 米2，床位 　　　 张 诊疗范围 有手术治疗□ 非手术治疗□ 健身娱乐 洗浴□ 娱乐场所面积 　　　 米2，浴室面积 　　　 米2 ， 健身房面积 　　　 米2，卡拉OK音响 　　　 套 维修加工□ 营业面积 　 米2，经营范围 产品种类 ，产量 　　　 个（台、套）/年 主要工艺、工序 其他 附属设施 锅炉 　 　　 型 　　 吨/小时锅炉 　 台， 燃料类别 　　 ，用量 　　　　　 吨（m3、KW）”示意。1、名称证明 △新办企业或更名企业提交工商的《企业名称预先核准通知书》复印件； △属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、场地使用证明 △使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件； △涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件； △特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及规划用途的有关文件。 3、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）4、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度） 1