胆囊炎、胆囊结石.doc

胆囊炎、胆囊结石 病因：有胆汁淤滞、细菌感染和胆汁成分改变，三者有密切关系，互相影响，互为因果。胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，往往造成不同程度梗阻而继发胆囊炎。 临床表现： 右上腹痛，右背部放射痛 恶心、呕吐 发热 中、右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物。 体征：右上腹轻压痛，当急性感染时可出现中或右上腹压痛、肌紧张、莫菲（Murphy）征阳性，有时可扪及肿大而压痛明显的胆囊。 诊断：B超，正确率达95%。治疗：（一）手术治疗：胆囊切除术（为主要治疗手段） （二）溶石疗法 （三）体外震波碎石 腹腔镜下胆囊切除术（LC） 手术过程： 制造气腹 首先脐窝下缘或上缘作弧形切口切开皮肤，气腹针穿入腹腔，连接CO2充气机，注入CO24—6L,使手术野清晰，易于手术。 腹腔穿刺，留置鞘管 除脐部外，腹部再作三个小切口，放入鞘管留置，将腹腔镜、电视摄像、显像、录像系统连接及各种手术器械由鞘管内放入进行手术。 分离胆囊管、胆囊动脉，在近断和远端用钛夹夹住，剪断胆囊管和胆囊动脉。 胆管造影（在切断胆囊管之前）从胆囊管插入造影管至总胆管，注入造影剂，通过X线显示胆道有无变异或结石。 分离胆囊床，切除胆囊，用电凝处理胆囊床。 取出胆囊 胆囊内结石较多，先取出胆囊内容物，后取出胆囊，结石较大先夹碎后取出。 放置腹腔引流管 术中有下列情况会放置引流管：A、急性胆囊炎或术中胆囊破裂有污染腹腔的情况。B、腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血、C、胆囊管残端距钛夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏。 解除气腹，关闭切口。 手术切口：附图片 大小：一般为0.5—2cm左右，剑突下及脐部切口稍大。 作用：剑突下切口放置各种操作器械；脐部切口用来制造气腹及插入腹腔镜；余两个切口用来放置抓钳；胆囊一般从脐部切口取出，较小胆囊也可以从剑突下切口取出。 术前术后护理： 术前： 洗澡或腹部清洗，脐部用松节油或75%酒精清洁。 常规作碘过敏试验，按医嘱作青霉素皮试。 按术前常规准备。 术后： 麻醉清醒后可半卧位。 宣教一般6小时后进食流质、半流质饮食。 观察神志、生命体征、腹部体征变化，注意有无出血征像 按医嘱补液抗炎治疗，必要时止吐药物使用；常规术后CPT、鼓励咳嗽、深呼吸，必要时吸氧；按医嘱止痛药物使用。 早期活动，宣教麻醉清醒6小时后即可起床活动。 有腹腔引流管妥善固定，每班倾倒、计量、观察性状、色，记录。 术后并发症及症状的护理： 出血:原因可能术中止血不彻底、结扎线脱落、回形针结扎不牢等。观察生命体征、敷料渗血、腹腔引流管引流性状、色、量及腹部体征，判断有无出血性休克征象，如有及时通知医生抢救。 疼痛：减轻切口疼痛能促使病人早期活动，以利早期恢复，按医嘱及时予以止痛剂使用。 恶心呕吐：常为麻醉所致的反应，按医嘱予胃复安、雷尼替丁等药物使用。 腹胀：常为胃肠蠕动受抑制或术中CO2注入腹腔所致，术后早期活动，必要肛管排气。 胆漏：也为常见并发症。可能为胆管近端钛夹夹闭不牢或脱落，或者误伤胆管导致胆汁漏人体腔。可通过观察腹腔引流管引流液颜色、性质或患者主诉腹痛、并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征；如怀疑胆漏应立即通知医生处理。 肩背酸痛：是腹腔镜术后的并发症。主要是由于腹腔中CO2未完全被及时排除，刺激两侧膈神经的结果。多数患者平卧时症状并不明显，当病人体位改变或取半卧位时，肩部酸痛加重。可宣教病人改变体位或由他人按摩（捶、捏）患处，1—3天后症状可自行消失。 出院指导： 饮食清淡、易消化，避免油腻、刺激性食物，如不吃肥肉、鸡皮、鸭皮、油炸食物等。 保持切口清洁，防止感染，洗澡时切口用防水贴保护。 一般一周后可恢复正常活动。 如有腹痛、发热、切口疼痛等异常现象及时就诊。 胆总管结石 原发性胆总管结石多为胆色素结石 临床表现：夏柯三联症 腹痛：剑突下、右上腹阵发痛，背部放射痛、恶心呕吐 寒战高热 黄疸 检查：B超、必要时CT 治疗 手术治疗：LC+CBDE或OC+CBDE术 ERCP 术前术后护理 术前： 按医嘱予补液、抗炎、退黄、护肝、解痉止痛治疗 作好高热病人护理 皮肤瘙痒者，劝其不要用力抓，可用温水擦身，以防皮肤破损 常规碘皮试，按医嘱青霉素皮试 常规术前准备 术后： 卧位：麻醉清醒半卧位 饮食：肠蠕动恢复、胃管拔除后可进食低脂流质→半流质→软饭 早期活动：手术当天床上活动，次日床边活动，术后2天起下床行走 观察神志、VS、腹部体征变化，注意有无出血、胆漏情况 按医嘱补液、抗炎、护肝治疗 常规术后CPT，鼓励深呼吸、咳嗽，必要时吸氧 疼痛：按疼痛章 各引流管妥善固定（详见引流管护理），T管拔管程序详见引流管护理 五：术后并发症处理 1.出血（同LC术后） 2.术后（同LC术后） 不同部位的胆结石鉴别 项 目 胆囊结石 胆总管