胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径.doc

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10: K80.0） 行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第2天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 手术医嘱 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 腹部B超 □ 必要时上腹部CT平扫+增强 □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 □ 治疗性使用抗菌药物 长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除 □ 备皮 □ 药物过敏试验 □ 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □ 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) □ 麻醉前用药 □ 术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等） □ 备血 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 服药指导 □ 活动指导 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □ 静脉采血 □ 健康教育、服药指导 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天（手术日） 住院第4天 （术后第1日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 手术 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本，送病理检查 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 急性胆囊炎常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） 长期医嘱： □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 监测生命体征 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ 胃管接负压瓶吸引记量（酌情） □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 抗菌药物使用 □ 监测血糖（视情况） □ 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 □ 术后当天查血常规和血生化 □ 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 □ 明晨查血常规、生化和肝功能等 长期医嘱：（参见左列） □ 患者既往基础用药 □ 肠外营养治疗 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 抗菌药物使用 主要 护理 工作 □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 服药指导 □ 饮食指导：禁饮禁食 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 安排陪送患者入手术室 □ 心理支持 □ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 □ 禁食、禁饮 □ 静脉采血 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 □ 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □