中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南选读.ppt

骨科大手术概念 本指南中“骨科大手术”特指 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术 髋部周围骨折手术。 深静脉血栓形成(deep?vein?thrombosis,?DVT) 指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。 好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 VTE危险因素 继发性危险因素 包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。 ? 原发性危险因素 ?抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V?Leiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。 当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。 利伐沙班RECORD研究小结 利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益 髋部周围骨折术后的药物预防 伤后12小时内手术者 术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后4~6hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 术后6~24hr 皮下注射 术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.0~2.5) 调整药物剂量 预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至11~35天 关于指南的几点说明 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书 VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防 关于指南的几点说明 不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药 谢谢 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 骨科大手术后VTE发生率较高 术式 DVT (%) PE (%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453 —该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年 亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT AIDA研究 国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P?0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 骨科大手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45’ ＜ 40岁 无危险因素 中度危险 手术时间45’ 40~60岁 无危险因素 手术时间45’ 有危险因素 手术