消毒供应中心医院感染管理质量评价标准.doc

消毒供应室医院感染管理质量评价标准 科室： 年 月 日 实得分： 项 目 考 核 内 容 检查方法 扣分 扣分原因 组织 管理 10分 1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录 4、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，并接受与其岗位职责相应的岗位培训，并有各培训记录。 1、现场查看资料 2、提问医院感染控制基本知识 环境 管理 10分 1、布局合理，去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区各区域分布符合卫生部《消毒供应中心规范》行业标准，区域划分清楚，区域间有实际屏障。 2、工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明应符合《消毒供应中心管理规范》的要求。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别有人员出入缓冲间。缓冲间设洗手设施，采用非手触式手龙头开关。无菌物品存放区内不设洗手池。检查、包装及灭菌区专用洁具间采用封闭式。 3、各工作间的人员相对固定，不能相互串岗。 4、保持环境清洁，玻璃明亮、地面清洁无积水，各种设施无灰尘、污迹。 现场查看 消毒 隔离 20分 1、本中心工作人员按规定着装，根据工作岗位的不同需要，配戴相应的个人防护用品，按要求使用，保持手卫生。 2、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。 3、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求清洗消毒。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 4、消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。 现场查看 1、各种车辆有无标记 2、工作人员着装、防护等 清洗 消毒 灭菌 20分 1、重复使用的医疗器械和物品按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行清洗、消毒、灭菌。 2、特殊感染病人用后的器械按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。 3、灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。 4、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料符合卫生部《消毒供应中心管理规范》；消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。 1、现场查看操作流程 2、查看清洗、消毒或灭菌后的各种物品及使用中各种材料 无菌 物品 存储 发放10分 1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。在有效期内使用，凡过期或各种监测不合格灭菌物品一律不可发放使用。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 2、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 3、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品存放区。 4、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 查看灭菌物品或一次性使用无菌物品灭菌期、存储与发放过程记录等。 卫生学监测 20分 1、预真空压力蒸汽灭菌监测：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行；B-D 试验每天开始灭菌运行前空锅进行。所有监测结果符合要求并有相关记录。 2、干热灭菌或低温灭菌监测（环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法）：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周或每灭菌批次或每天一次灭菌循环进行生物监测。所有监测结果符合《消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》要求，并有相关记录。 3、灭菌后物品的生物监测：定期监测，不得检出任何微生物。 4、空气、物体表面和医护人员手的生物监测：定期监测，结果符合要求并有相应记录。 1、查看各项监测记录 2、提问相关知识 医疗 废物 管理 10分 1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》 2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送。 3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。 现场查看 注：1