放射诊疗许可证新证申请表.DOC

PAGE 1 江苏省卫生计生行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 PAGE 6 放射诊疗许可新证申请 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在申请许可项目和所提供资料前的□内打√） □ 立体定向（X刀、γ刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60机治疗 □ 后装机治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 核医学□ □ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ □ DSA介入放射诊断 □ 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ □ X射线CT影像诊断 □ CR、DR影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 □ 其他X射线影像诊断 提交资料 □ 《医疗机构执业许可证》复印件 □ 卫生计生行政部门认定机构出具的本年度放射防护检测报告 □ 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） □ 放射防护与质控设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 □ 放射防护规章制度和放射事件应急预案 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量（Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数） 甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度（Bq） 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度（Bq） 活度测 量日期 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 放射防护与质控设备清单 单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 放射诊疗相关规章制度目录 序号 名 称 项目