复发性髌骨脱位的诊断和治疗.ppt

骨骼发育成熟的复发性脱位患者 X、CT、MRI：高位髌骨、股骨滑车发育不良， TT-TG距离、髌骨倾斜、游离体或软骨的损伤，内侧髌股韧带的完整性，以及位置和/或严重的髌股关节炎改变。 目前复发性髌骨脱位的研究大多是回顾性研究，可提供的数据集中在IV级，只有少数的II级和III级研究 ，复发性髌骨脱位的推荐等级为C 。 未来，复发性髌骨不稳定的未来研究将受益于前瞻性收集，大样本、统一结果测量的前瞻性研究， 将有助于复发性髌骨脱位的治疗。 复发性髌骨脱位的诊治 锦州医科大学 运动医学科 郜玉忠 文章主要内容 高水平证据支持初次髌骨脱位患者非手术治疗； 外科干预通常针对复发性脱位； 习惯性的不稳定往往是多方面的，可以是一系列因素的结合，包括冠状位上肢体力线异常，高位髌骨、股骨或胫骨旋转，滑车发育不良，内侧软组织中断或减弱，包括内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧肌； MPFL重建需要精准的移植物定位和最小的移植物张力。 远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位，增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离； 治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数据。此外，滑车成型术存在技术挑战，并且有多种并发症风险。 临床评估 原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节炎。复发率15%-80%.再次脱位后髌股不稳发生率超过50%. 复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、静态和动态软组织平衡 临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术，都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动的期望，特别是在赛季中的运动员。 一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进行评估 站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。这一系列解剖异常被James等人称为“miserable malalignment”综合征，通常与髌骨不稳相关 MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续存在。髌骨轨迹表现为J形征。向外滑动四分之三被认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行对比。恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异的检查。 影像诊断 复发性髌骨不稳首先行X线检查。双膝标准的负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助于评估膝关节力线及关节病。如果考虑力线应行下肢全长正位片。标准膝关节侧位片30°能够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜，关节病等信息。高位髌骨有很多测量方法。 标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车发育不良。上述关于滑车的结果由DEJOUR和LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育不良的分类系统。Merchant的观点，与膝关节屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。 TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成人患者经CT或MRI测量。 TT-TG≥20mm与髌骨不稳高度相关。 MRI是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软骨的检查。 MRI在发现MPFL损伤时具有85%的敏感性和70%的准确性。 MRI可检测髌骨脱位的特征性表现 ，包括X线不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧髁的骨挫伤。70%到96%的膝关节急性和复发性髌骨脱位可以出现随之而来的髌股关节软骨损伤。 MRI也可用于由髌骨滑车指数评估髌骨高度，为伸直腿的膝关节MRI矢状位上滑车关节软骨与髌股关节软骨的比率。 12.5%和 50%的值分别表示高位髌骨和低位髌骨。髌骨滑车指数是临床上常用的滑车发育不良患者测量髌骨高度的工具。 MRI测量TT-TG值比CT检测平均低估了3.8mm。 治疗 高水平的证据支持初次急性髌骨外侧脱位患者行非手术治疗。在复发性髌骨不稳定中也存在物理治疗和非手术治疗，物理治疗应重点加强股内侧肌和臀中肌以改善髌骨稳定性。 Atkin等人回顾了非手术治疗六个月后的结果，指出，经过初次的髌骨脱位，58%的患者剧烈运动受限，55%的人没有能继续运动。 MPFL重建 从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。 MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要定位准确 。 最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距，导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物伸膝