2011年结核性脑膜炎教学查房ppt课件.ppt

————xx科 ;病情介绍 ;患者半月前无明诱因出现阵发性神志恍惚，未引起重视，5天前（2011.5.13）出现头昏，头痛，短暂四肢抽搐3次，每次持续时间约1-2分钟，在xx医院摄胸片及胸部CT示双肺结核，未痰检，住院诊断为1.症状性癫痫2.慢性酒精中毒性脑病3.双肺粟粒性肺结核，给予抗癫痫，抗炎，抗痨及对症治疗，患者未再癫痫发作，但出现发热（体温在T38℃- T39℃之间），呕吐，无明显咳嗽、咳痰；无盗汗。考虑患者肺结核，故转来我院治疗。 ;查体：T38.7℃，P80次/分，R20次/分BP116/72mmHg慢性病容,推入病房，意识恍惚，言语含混不清，对答不切题。双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。未见恶心、呕吐，颈阻阳性，呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张。肝脾未扪及，双肾区无叩痛，神经系统反射存在,双侧巴氏征可疑阳性。 ;既往史：无传染病史，吸烟史10年，20支/天，饮酒史7-8年，每天饮啤酒7-8瓶，偶饮少量白酒，约5年前患者持续出现肢体不自主抖动，静止及活动时均出现，饮酒后好转，未正规诊治。 胸片(2011-5-13)外片双肺上中下可见大小，密度，分布欠均匀的粟粒样结节影，双肋膈角锐利。 胸部CT示（2011.5.17.外片）双肺上中下可见大小，密度，分布欠均匀的粟粒样结节影，左上部分有融合。 诊断： 1.亚急性血播性肺结核 2.结核性脑膜炎 3.继发性癫痫 4低钠低氯血症 5.慢性酒精中毒 6 药物性肝炎 ; 处理 1.抗炎，纠正电解质紊乱，脱水，拟以HREZ抗痨，激素治疗。 2.予以病危，心电监护 5月24日患者神志转清，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感，语言基本清晰，对答切题。诉头昏、头痛，未见恶心、呕吐。患者住院30天，头昏好转，头痛无明显变化，无恶心、呕吐，无明显咳嗽、咳痰，无盗汗，5月18—19日中度发热T波动在38-38.7℃，20—24日低热T波动???36-37.9℃，5月25日体温恢复正常，抗痨一周无厌油，乏力等肝肾功损害的临床表现。6月7日复查肝功能提示：ALT119.5U/L,AST49.1U/L,肾功尿酸：491.6umol/L,仍无肝肾功损害的临床表现 6月8日医嘱停用利福霉素，改异烟肼剂量为0.3g，6月14日复查肝功能提示：ALT176.8U/L,医嘱停用患者所用抗结核药物。6月16日家属要求转上级医院进一步治疗，于6月16日出院。 ;病因·发病机制及病理机制;结核性脑膜炎的病因 结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位并在此复制当宿主免疫功能降低或因年老病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。 ;发病机制 结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位并在此复制 当引起宿主免疫反应，则使T淋巴细胞致敏，激活巨噬细胞并移至感染灶巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞(Langer hans巨细胞)，此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。 ;当宿主免疫功能降低或因年老病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔随脑脊液播散历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水;结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病