肝肾综合征 课件.ppt

肝肾综合征 定义 发病机制 临床表现 诊断 肝肾综合征的防治 定义 肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征，是终末期肝病常见的临床并发症，发病率约为8％。该病一旦发生，病情危重、进展迅速、临床救治困难、病死率高，预后很差 肝肾综合征 肝肾综合征的肾脏并无病理学异常，仍保留肾脏血流量及肾小管浓缩功能。患者行选择性肾动脉造影提示肾皮质灌注减少、充盈不全夜间动脉迂曲呈念珠状，但是尸检时行肾动脉造影前述现象消失，血管显影规则、光滑，均提示肝肾综合征是功能性肾衰竭。而且将这种肾脏移植给慢性肾衰竭患者后，受肾者肾功能可完全正常。 肝肾综合征发病机制 肝肾综合征产生的具体机制目前尚不完全清楚，关于肝肾综合征的产生存在两种学说： 1、肝肾直接相关的理论 基于两种诱发肾脏血管收缩的机制：其一肝源性的血管收缩因子的合成或释放增加和血管舒张因子的减少，导致血管收缩，进而减少肾脏的血流量。其二，经动物实验观察肝肾反射对肾功能影响证实：肝低压感受器受到刺激后心肺及肾脏传入交感神经活性增高，肝脏去神经后增加的肾神经活性也被去除，同样将大量的谷氨酰胺注入正常大鼠的门静脉系统后，可引起明显的肾小球率过滤的减低和尿量的减少。 肝肾综合征发病机制 2.内脏动脉舒张假说：大量的研究表明肝肾综合征患者的血流动力学模式呈现高心排血量和全身血管阻力降低病理生理现象，而肾血流量减少是全身血液循环改变的反应。 肝肾综合征发病机制 可能存在作用机理如下： 1.肾素-血管紧张素系统：失代偿肝硬化患者伴有肝肾综合征对肾素的灭活减少。肾灌注量的减低、有效循环血量的减少可激活肾素-血管紧张素系统，导致血管紧张素生成增加，血管紧张素的缩入球小动脉的作用大于出球小动脉，导致肾小球率过滤的减低. 肝肾综合征 2.前列腺素：前列腺素是重要的肾内血管扩张因子，能够抵消异常增高的血管收缩因子在肾功能方面所产生的效应。有促使水分排泄，减少抗利尿的作用。当在肝肾综合征患者由于高的血管紧张素血症、低血容量、肾脏神经活性的增高和血管升压素的升高导致前列腺素不足，处于失衡状态，进一步导致肾脏血流量的减少，肾小球率过滤的减少。 肝肾综合征发病机制 3. 内毒素：肝硬化患者的内毒素来源于肠道内异常增殖的革兰阴性杆菌和并发腹水感染的细菌。肝功能的减低或侧支循环的建立均可导致肝脏对内毒素清除减少，导致内毒素血症，内毒素具有强烈的缩血管作用，可导致肾血管收缩、肾皮质缺血而引起肾血流动力学得障碍。同时内毒素还可刺激多种缩血管物质如内皮素、白三烯等得合成和释放，造成肾血流量的进一步减少。 肝肾综合征发病机制 4. 白三烯类：肝硬化患者白三烯C4、D4等半胱氨酰产物由胆汁排泄发生障碍，转而转向由肾脏排出，其尿内浓度明显高于健康人，这些白三烯半胱氨酰产物可使肾脏血管收缩，肾血流量减少、肾小球率过滤减少。 肝肾综合征发病机制 5. 激肽释放酶-激肽系统：由肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可能参与肾血流量及肾功能的调节。肝肾综合征患者的血浆不能测及激肽释放酶，激肽不能合成可能导致肾皮质血管的收缩。 肝肾综合征发病机制 6. 交感神经系统活性增加：血容量的减低可引起交感神经系统活性的增加，导致肾内血流量的再分布，使滤液重吸收增多，与肾脏前列腺素互相作用，减少钠水的排泄。 肝肾综合征发病机制 肝硬化腹水 肾素释放增多 有效循环血流量减少 血管紧张素增加 肾脏血管收缩、肾皮质血流量减少 肾交感神经活性增强 缓激肽释放酶-激肽等减少 肾脏血流量减少、 肾小球滤过率减少 肾衰竭 白三烯生成增多 内毒素增多 前列腺素生成减少 诊断标准 2007年新的诊断标准主要为： 1.肝硬化合并腹水 2.血清肌酐超过133umol/L。 3.在应用利尿剂及白蛋白扩容治疗2天后，血清肌酐水平无改善（降低至133umol/L一下，白蛋白的推荐剂量为每天1g/Kg，最大可达每天100g） 4.无休克 5.近期无肾毒性药物使用史； 6.无间质性肾疾病如蛋白尿500mg/d、血尿50个红细胞/高倍镜视野或（和）肾脏超声异常。 临床分型 肝肾综合征Ⅰ型：急进性肾功能衰竭，表现为2周内血清肌酐清除率倍增超过2倍，超过226umol/L，或24小时肌酐清除率下降为原来的50%并低于20ml/min。其病死率很高，2周半数存活率低于30%。 肝肾综合征 Ⅱ型：肾功能衰竭速度达不到Ⅰ型标准者，其肌酐水平升高至133-226umol/L，它通常发生于肝功能储备较好者，其后果是导致利尿剂的抗性腹水，它的死亡率较Ⅰ型略低。 肝肾综合征的防治 鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础,肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提,故