二级妇幼保健院评审核心条款解读20190325.pptx

叶朝阳 湘雅萍矿合作医院医务部主任、核医学科主任副主任医师 ·江西省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学会委员 ·江西省医学会核医学分会常委 ·江西省研究型医院学会医疗分会常委 ·江西省研究型医院学会门诊管理分会委员 ·江西省抗癌协会放射性粒子微创治疗分会委员 ·中国肿瘤防治联盟行政管理委员会委员 ·2011年主持课题一项并获得江西省科技厅科技成果认定； 2013年参与省卫生厅课题1项，萍乡市科技指导性计划1项。发表论文4篇，中文核心期刊1篇。 ·擅长甲状腺、糖尿病及其并发症、骨质疏松疾病、婴幼儿血管瘤、转移性骨肿瘤等诊断与治疗。 《二级妇幼保健院评审标准》 核心条款解读与落实 医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进 与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供 明确的医疗质量、安全可信度信息。 医院评审与复评的文件 卫生部医管司2011年9月21日发布： 《医院评审暂行办法》 （卫办医管函〔2011〕5号） 第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 评审标准版本 以落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神： 建立完善妇幼保健机构评审评价体系； 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理； 更好地履行公共卫生职能； 不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求 评审目的 国家卫健委《二级妇幼保健院评审标准》构架 章 节 条 款 核心条款 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 14 21 2 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 38 4 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 29 145 361 22 第四章服务流程管理 8 29 40 4 第五章机构管理 11 55 83 7 合计 60 274 543 39 第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款 《医院评审标准》文体表达形式 名称 表达形式 章 第四章 服务流程管理 节 七、投诉管理 条 4.7.1 实行“首诉负责制” 款 4.7.1.1 实行“首诉负责制”，设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。 评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用(指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目)。 评审表述方式 结果判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先 符合“Ｃ-合格”档的要求，要到 “Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 例：三、急诊服务及绿色通道管理 4.3.3有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。 4.3.3.1落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。（★） 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。 3.有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。 4.有急危重症患者优先处置的制度与程序。 5.对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。 6.相关人员均知晓掌握履职要求，就诊者分诊准确性≥90%。 【B】符合“C”，并 1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。 2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。 3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 4.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价，有改进。 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管，有结果 有机制， 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 标准条款的性质结果， 遵循