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2023年ESH动脉高血压管理指南（第九部分）

17有CVD的高血压

17.1冠心病（CAD）

高血压是CAD各个临床方面（MI、心绞痛、ACS和CCS）的主要

危险因素之一，其他危险因素包括吸烟、血脂异常和T2DM［531z1130］o

在较宽的血压值范围内，从SBP110-115mmHg和DBP70-75mmHg

开始，血压水平与CAD风险之间呈线性相关［35,1131］。高血压约占人

群MI风险的25%O即使SBP低于140mmHg或DBP低于90

mmHg,CAD的存在也会将患者归类为有极高的CV风险。大量基于结

局的RCT及其萃分析表明，降压治疗不仅可以显著降低CAD风险（尽

管降低的相对幅度小于卒中和H［1132］）,而且还可以显著降低CAD风

险。该获益延伸至整体CV结局［1133］。在几项基于结局的降压治疗RCT

中，CAD患者占招募患者的很大一部分，并且初始诊室SBP140

mmHg或DBP90mmHg。因此，应在这些血压水平开始降压治疗

［1134］。

多年来，是否应考虑降压治疗的血压阈值一直是一个争论的问题，因

为研究表明从基线血压值140/90mmHg（通常在正常高值血压范围内）

开始，血压降低对CV的保护作用，大多是在患者已经接受背景降压治疗

的研究中获得的[559]O然而，RCT的萃分析证据表明，对于大部分未

经治疗的正常高值血压患者，如果他们的CV风险低于极高风险类别，降

压治疗并不会降低事件风险，但如果由于有CV事件史而风险非常高，则

可以降低卒中（以及卒中加CAD灼发生率。先前的事件主要是MI[493],

当血压值处于正常高值范围时，使得CAD患者成为接受降压药物治疗的

候选者。在这项萃分析中，通过降低SBP几mmHg即可获益，这意味

着它是在平均SBP目标接近或小于130mmHg时建立的。许多（尽管不

是全部）针对CAD的专门试验，或包括了CAD患者的试验，都证实了

这一点。在这些患者中，如果达到120-129mmHg或70-79mmHg范围

内的目标血压值，结局会进一步降低[1135]。因此，根据对主要有CAD病

史的患者进行的RCT,本指南推荐将这些值作为CAD患者追求的目标

[524.1136]。正如已经提到皈见第9节和第10节）不应忘记CAD患

者几乎总是接受降压药物治疗例如RAS抑制剂、BB或CCB，这是CAD

治疗策略的一部分，独立于其BP值，以及被视为与BP降低无关的获益

[559.1136]。因此，在实践层面，问题不在于是否对正常高值血压的CAD

患者给予降压药物，而是调整药物数量和剂量以将血压降低至推荐目标。

专门或主要基于CAD患者的试验或前瞻性注册研究的事后分析，当

血压值＜120/70mmHg,甚至＜130/80mmHg时，J型或U型结果的发

生率并不罕见[538,1133,1137-1140]o另据报道，在上述SBP值范

围内，可以观察到MI的J曲线，但没能观察到脑血管事件的J曲线

[1139],这表明CAD患者在较低的BP值时，维持心肌灌注的能力受损

［1141,1142］在INVEST试验的事后分析中，MI的J曲线在没有冠脉血

运重建的患者中，比在有冠脉血动重建的患者更明显［1139］0鉴于事后分

析和一般观察性方法对治疗效果的局限性，这不应妨碍临床医生追求推荐

的血压目标。然而，关注可能的冠脉灌注不足的症状和体征是适当的，因

为在较低的BP目标下，充足的冠状动脉灌注可能有很小的安全界限，如

果冠脉血管在解剖学上异常，则更是如此。此外,LVH在CAD患者中

很常见，与这种情况相关的心脏需氧量增加和微循环受损，可能促进灌注

压力过低时的心肌缺血［534,537］（参见第10.5节、

预防高血压患者的CAD

17.1.2高血压并CAD患者的治疗

BBs、DHP-CCB和非DHP-CCB,是治疗有心绞痛症状的CAD并高

血压患者的首选药物，必要时可联合使用DHP-CCB和BB。对于最近

发生了MI的患者，BB还可以改善预后［1143-1146］,除非有禁忌症，否

则应使用BB。BB相关获益的持续时间尚未确定。然而，在没有具体不

便的情况下，没有理由停止BB治疗［1145,1147,1148］。在这种情况下，

值得一提的是，心率增加与CV事件呈线性相关，并且包括