慢性肾脏病临床指南.ppt

慢性肾脏病临床指南National Kidney Foundation 2002年 自贡市第四人民医院 肾病内科　　赵大军 慢性肾脏病的定义 对慢性肾脏病进行统一的定义及分期是为了更有效的防治。 慢性肾脏病的定义标准 慢性肾脏病的分期 慢性肾脏病分类分期（包括高危人群及防治措施） 慢性肾脏病的临床执行方案 慢性肾脏病的分期 为什么要提出新的分类？ 目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和研究。 为什么新的分类系统基于疾病的严重性？ 肾脏病的不良预后取决肾功能的水平及将来肾功丧失的危险性。慢性肾脏病随病程延长而恶化，预后不良危险性增加，在高血压、糖尿病、心血管病、器官移植中均基于疾病的严重性分类，用于指导临床治疗，研究与专业和公共教育。 为什么采用GFR作为衡量疾病的严重性标准？ 不论在疾病还是健康状态下，GFR是公认的全面评价肾功能的最好指标。大家都熟知“肾脏象一个滤过器”这一概念，GFR是公认的最好的评价肾脏滤过血液功能的指标。此外采用连续的数值能反应患者肾功能的发展情况，因为它，就能采用一个简单的数值来最终表达肾脏复杂的功能。数值就是一 个直觉性的概念，很容易被每一个人理解。幸运的是，一旦了解了GFR这一概念，对于“知道自己的数值”就变得容易理解了。 指南1 慢性肾脏病的定义及分期 早期诊断及治疗可改善CKD的预后，早期慢性肾脏病可由常规实验室方法检测。 如有肾脏或肾功能损害则慢性肾脏病成立，不管原发病诊断如何。 根据K/DOQI CKD分类，慢性肾脏病的分期基于肾功能的水平。 一、背景 该指南提供了慢性肾脏病的定义及分期，以及早期发病率的估计。肾脏病的定义及分期不能替代对于原发病因、肾功能水平、合并症、并发症、危险因素、心血管病等综合因素的评价。慢性肾脏病的肾功能评估应是连续的，将各阶段截然分期显得武断，然而分期是有利于临床的治疗及评估的。 二、基本原理 慢性肾脏病的分期 慢性肾病的分期由GFR而定，所有GFR＜60mL/min/1.73m2≥3月的病人均定义为患有慢性肾脏病，不管其有无肾脏损害。其原理为该水平肾功能代表一半或以上的正常肾功能的丧失，并可能与一系列的并发症有关。所有有肾脏损害的病人均归为患了慢性肾脏病者，不管其GFR水平如何。包括GFR≥60mL/min/1.73m2的原理为尽管有确切的肾脏损害，GFR仍然可以维持在正常或升高的水平，并且这些患者出现慢性肾脏病两大结局的危险性增加：肾功能丢失及心血管病。 二、基本原理 检测GFR及评价肾脏损害的标志不是完全特异或敏感的，因此分期有可能发生错误，临床医生应仔细考虑各种临床表现及评价实验室结果以决定分期和治疗。对慢性肾脏病的定义，工作组选择了截然的GFR水平和肾脏损害标志，这增强了特异性但损失了部分敏感性。临床医生在处理临界范围的病人时应该特别小心。 二、基本原理 没有肾脏损害的GFR下降 GFR为60至89mL/min/1.73m2而没有肾脏损害的病人被列为“GFR下降”。在婴儿和老年人中很常见，并通常认为“与年龄相符”，实际上这是由于肾小球硬化和皮质萎缩造成。年龄相关的GFR下降没有仔细研究。其它GFR下降的原因包括素食、一侧肾切除、血容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病（如心衰、肝硬化等）。 二、基本原理 慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者中的高血压 高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其是那些GFR下降者。 二、基本原理 普通人群中慢性肾脏病的发病率及肾功能水平 GFR由血肌酐水平测定，尿白蛋白/肌酐升高作为慢性肾脏病的指标，高血压指血压≥140/90mmHg，这些指标均同时测定。有61%的尿白蛋白阳性者尿白蛋白/肌酐比值升高。 二、基本原理 肾脏损害定义 肾脏损害（kidney damage）是指肾脏结构或功能的异常，最初GFR正常。随病程延长可出现GFR下降。本指南强调将蛋白尿作为肾脏损害的标志。 二、基本原理 蛋白尿作为肾脏损害的标志 蛋白尿是多种慢性肾脏损害的早期敏感指标。大多数慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是白蛋白，也有某些慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是低分子量的球蛋白。老的实验方法可以检测出大多数的蛋白尿，但微量白蛋白尿要用新的敏感的实验方法才能检测。 二、基本原理 正常蛋白排泄率 成人正常尿白蛋白排泄率平均一般为10mg/d，正常尿总蛋白约为50mg/d。尿（白）蛋白排泄率可由尿（白）蛋白/肌酐比值表示。蛋白排泄率在一天中有变化，晨尿蛋白排泄率可代表夜间，而上午中间的尿标本则可很好代表24h蛋白排泄率。由于男性肌酐排泄率高于女性，故其