急性肾功能衰竭的诊断思路概要.ppt

急性肾功能衰竭的诊断思路 北京协和医院肾内科 高瑞通 急性肾功能衰竭（ARF）的定义 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50％ 肾小球滤过率较基础值降低 50 % ARF的发病率 急性肾小管坏死(ATN) 45％ 肾前性因素21% 慢性肾功能不全急性加重12.7% 肾后性因素10% Liano F. Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996 50:811 肾小球－小血管病变2－10%（其他文献） 诊断思路 ARF与CRF的鉴别 既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病 尿量变化 尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性 指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。 慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻） 诊断思路 肾前性氮质血症 肾血流灌注不足 各种原因导致的血容量不足 心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等 肾前性氮质血症－血容量不足 病因 各种原因的大出血 经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等 肾前性氮质血症－血容量不足 临床表现 低血压，心率增快，脉搏细速 皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥 眼眶下陷 中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考 严重时，可出现休克表现 小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复 肾前性氮质血症－辅助检查 尿比重多 1.020 尿渗透压常 800mMosm/L 尿沉渣常无异常 尿钠20mmol/L 尿肌酐/血肌酐40 尿尿素氮/血尿素氮20 滤过钠排泄分数FeNa＝（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100％，1% 肾衰指数RFI＝尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1 一般讲，肾前性氮质血症多不严重 诊断思路 肾后性尿路梗阻－病因 输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻 肾后性尿路梗阻－临床表现 原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确 诊断思路－肾性因素 急性肾大血管疾病－病因 双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可 急性肾大血管疾病－临床表现 起病突然 严重的血尿（多有肉眼血尿） 剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛 多中度到重度的蛋白尿 肾梗塞者可有发热、白细胞升高 肾图 肾动静脉多普勒彩超 肾血管造影 原发病表现 诊断思路 肾小球－细小血管疾病 常少尿突出，可完全无尿 多有水肿、高血压 尿蛋白量大（常超过2g/24hr） 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型 尿指标与肾前性相似 肾细小血管疾病-病因 溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 硬皮病肾危象综合征 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰 肾细小血管疾病－表现 各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常 急性链球菌感染后肾炎 儿童青少年多见 前驱感染后1－4周后出现 急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻 血补体（C3）降低 抗链O常阳性 急进性肾小球肾炎 常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小 急进性肾小球肾炎－病因 原发 继发 肾病综合征合并ARF 所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF 其他继发性肾小球疾病 系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤） 诊断思路 急性间质性肾炎 过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎 急性过敏性间质性肾炎 用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增