曳引与强制驱动电梯定检自检报告.doc

曳引与强制驱动电梯自检报告 （年度定期检验） 使用单位 ： 注册代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○曳引式 ○强制驱动式 用户编号 ： 维保单位 ： 检验日期 ： XX省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2.使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4.本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。 5.本报告书一式三份，由监督检验机构、维保单位和使用单位分别保存。 6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 维保单位地址： 邮政编码： 联系电话： 电梯自检报告(年度定期检验) 第1页/共11页 产权/使用单位 联系电话 使用单位地址 邮政编码 □□□□□□ 安全员/(证号) / 电话号码 机房位置 ○上置式机房 ○下置式机房 ○无机房 制造单位 生产许可证编号 产品出厂编号 出产日期 年 月 日 维保单位 设备使用地点 规格型号 设备类别 ○客梯○货梯○ 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 ○集选○并联○ 主机形式 ○永磁同步 ○蜗轮蜗杆 ○其他： 曳引比 ： 开门方式 ○旁开 ○中分 检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 检验结论： 自检质检员（签名） 证 号：　　　　　　　 日期： 维保许可证号： （维保单位自检专用章） 　　 　年　 月 　日　　 维保单位负责人（签名） 　　 日期： 使用单位负责人（签名）　　　　 日期：　 （使用单位公章） 　　 　 年　 月 　日 电梯自检报告(年度定期检验) 第2页/共11页 项目 编 号 检 验 内 容 与 要 求 实测数据 结论 1 技术 资料 1.1 使用资料 使用单位提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 2 机 房 (机器 设 备 间)及 相 关 设 备 2.1 通道与通道门 应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； 靠近梯子顶端应当设置把手。 (2)通道应当