《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》-新.doc

《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》 来源：中华医学信息导报 2012年9月27日 第27卷 第18期 作者：第四军医大学唐都脑科医院神经外科 高国栋 王学廉 李楠 帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种以静止性震颤、僵直、运动迟缓、姿势及平衡障碍等为主要症状，多见于中老年人的中枢神经系统慢性退行性疾病。研究显示，60岁以上的人群发病率为1%。随着我国人民生活水平的提高和人均寿命的延长，以及我国老龄化社会的到来，该病的基础研究和临床诊疗日益受到重视。 2012年2月以来，中国PD脑深部电刺激疗法专家组先后在苏州、三亚和厦门市举行专题研讨会，征集多方意见，反复讨论制定了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》，旨在更好地规范我国脑深部电刺激手术（DBS）疗法的适应证和流程，为临床医生提供了一套规范化的诊断与治疗框架。本文就PD的诊治现状、DBS疗法的评估与选择、术前及术后管理等要点内容做一详细解读。 帕金森病的诊治现状 迄今为止，PD仍然病因不明，并且没有彻底根治的方法。PD早期可采用左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物治疗，随着病情进展至中晚期，会出现耐药性及与服药相关的特异性并发症，这时可以考虑接受DBS治疗，以改善运动障碍症状，提高患者的生活质量。 DBS手术属于神经调控疗法技术之一，也称脑起搏器手术，是近20年来立体定向功能神经外科领域逐步发展起来的一项新技术，是一种通过向脑内植入微细的电极并连接神经刺激器，从而电刺激脑内特定核团治疗功能性脑疾病的新治疗手段。 相对于以往的立体定向脑核团毁损手术，DBS具有可逆、可调节、非破坏、不良反应小和并发症少等优点，因此成为PD外科治疗的首选方法，并逐步替代毁损手术。此疗法1998年在我国首次使用，至今已十余年。目前，我国DBS治疗中心主要集中在北京、上海、西安、广州等地。 据统计，截至2012年上半年，全国共有3800余例患者接受了DBS手术治疗，开展医院也逐步发展至70余家。 目前，PD的诊断仍主要依 赖于临床表现，尚缺乏特异性的影像学或实验室检查指标。据英国一项研究统计，只有76%的PD诊断与病理学诊断相符，即使是最有经验的医生也不能在患者生前作出完全准确的诊断。当前DBS对原发性PD的治疗效果已得到证实，但对于PD综合征的作用尚不明确。因此，对有DBS治疗意向的患者有必要先明确诊断。英国PD协会脑库临床诊断标准是国际常用的PD诊断标准（表1）。  表1 国际常用的帕金森病诊断标准   对于确诊的PD患者，需评价病情严重程度以选择适宜的治疗方案，一般用修订后的Hoehn-Yahr分级进行评估（表2）。表2 帕金森病患者的Hoehn-Yahr分级标准 DBS疗法的评估与选择 在PD早期（Hoehn-Yahr1～2级），患者对药物治疗反应良好，可予以左旋多巴复方制剂或者多巴胺受体激动剂等控制症状。另外，PD早期与多系统萎缩、进行性核上性麻痹等帕金森叠加综合征很难鉴别，故不宜在早期进行DBS治疗。而PD终末期（Hoehn-Yahr 5级）患者往往合并有认知障碍和精神障碍，此时接受DBS治疗已不能全面提高其生活质量，故也不推荐接受DBS治疗。 传统观点认为，PD是由黑质的多巴胺能神经元退行性改变而引起。然而近来研究 发现，PD是一种累及中枢神经系统多个区域的神经变性疾病。依据Braak假说，PD病变开始于嗅球、延髓及桥脑；随后进展至黑质和其他中脑、前脑的深部核团，导致典型的震颤、肌僵直、运动减少等运动障碍症状；最后发展至边缘系统和新皮质等。越来越多的学者在临床工作中发现，PD患者同时还受到许多非运动障碍症状的困扰。这些症状是疾病累及非多巴胺能神经元（如胆碱能、肾上腺素能、5-羟色胺能、谷氨酸能）所致，包括： （1）精神障碍：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠 紊乱； （2）自主神经功能紊乱：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎； （3）感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。目前，DBS治疗帕金森病的常用靶点有丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）、内侧苍白球（globuspallidus internus，GPi）和丘脑腹中间核（ventrointermediate nucleus，Vim）。 大量研究证实，电刺激这些核团可以有效改善患者的运动障碍症状。STN和GPi电刺激可以全面改善PD三大主要症状 静止性 震颤、肌僵直、运动减少，而Vim电刺激对震颤的治疗效果最明显。STN和GPi电刺激还可以减轻运动波动和左旋多巴诱导的运动障碍（l