儿童CAP抗生素及及激素应用__培训课件.ppt

河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 闫永彬 2016-10-15 郑州 重症肺炎的界定 抗生素的经验选择 糖皮质激素应用 1.经典：有无呼吸系统以外受累，如呕吐、腹泻。 2.20世纪90年代WHO：胸壁吸气性凹陷，如同时有中心性发绀，考虑重症肺炎。 重症肺炎的界定 3.多数专家界定：严重的通气障碍；严重的全身炎症反应（低灌注、休克或多脏器功能障碍）。 重症肺炎的界定 临床特征 轻度CAP 重度CAP 一般情况 好 差 拒食或脱水征 无 有 意识障碍 无 有 呼吸频率 正常或略增快 明显增快（50/70） 紫绀 无 有 呼吸困难（呻吟、鼻扇、 三凹征） 无 有 肺浸润范围 ≤1/3的肺 多肺叶受累或≥2/3的肺 胸腔积液 无 有 脉搏血样饱和度 0.96 ≤0.92 肺外并发症 无 有 4 重症肺炎的界定 5.2002年英国胸科学会（5条标准） ?T大于38.5℃，或超高热，全身中毒症状； ?呼吸困难，发绀，肺啰音密集或肺实变体征如胸部X线片状阴影； ?有心衰、呼衰、中毒性脑病、休克，微循环障碍任一项； ?并发脓胸、脓气胸和中毒性肠麻痹； ?多脏器功能障碍。 ?诊断：必备1,2；3-5任一项 重症肺炎的界定 重症肺炎的界定 抗生素的经验选择 糖皮质激素应用 ? 2011.8.30 《 ＞3个月婴儿和儿童社区获得性肺炎管理》----美国感染病学会、儿科感染病学会； ?我国2013年制定了小儿CAP指南； ?重点之一:初始治疗均是经验性选择抗菌药物；经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。 抗生素的经验选择 ?肺炎链球菌（PSSP\PISP\PRSP） ?流感嗜血杆菌（HI） ?卡他莫拉菌（MC） ?其他：金葡菌 抗生素的经验选择 ?头孢曲松 ：与头孢噻肟相仿，对PISP\PRSP亦有抗菌活性，宜作为经验治疗。 ?头孢他啶：对PSSP敏感，但对日渐增多的PISP\PRSP耐药。 [1] [1]汪复.实用抗感染治疗学 抗生素的经验选择 ?头孢曲松的升级问题（万古：高度耐药的肺链、MRSA、肠球菌等；有时利福平、夫西地酸针；必要时利奈唑胺；不主张升级至美罗培南及其他头孢类！）； ?其他细菌，如肺克、绿脓、大肠埃希、鲍曼不动杆菌（头孢他啶、头孢哌酮、美罗培南）/肠球菌（粪肠球、屎肠球）。 抗生素的经验选择 阿奇霉素与头孢类抗生素能联用吗？ ?杀菌剂与抑菌剂 ?指南：考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟 ?五区：大叶性肺炎常规联合应用 抗生素的经验选择 ?位点：阿奇：细菌核糖体的50S亚单位结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成 ；头孢：细胞壁； ?抗菌谱：阿奇除头孢类抗菌谱外，尚覆盖不典型病原菌：支原体、衣原体、嗜肺军团菌、弯曲菌属 、卡氏肺孢子虫； ?阿奇：增强免疫功能，刺激呼吸道黏膜产生多种细胞 因子及减少炎性反应因子的作用，又可减少支气管黏膜黏液的分泌，直接保护气道。[2] [2] 钟喜其.阿奇霉素联合红霉素治疗儿童支原体肺炎及对免疫功能的影响[J].中外医疗，2010，11：104-105.? 抗生素的经验选择 不可回避的问题：杀菌剂与抑菌剂的问题！ 怎么解决？ 错峰应用！ 能用，还是能用？办法有木有？ ?.选阿奇霉素或红霉素？ ?.肺炎经验选择大环内酯类可以吗？ 大环内酯类对肺炎链球菌已经100%耐药，选择此类抗生素经验治疗CAP显然是错误的。 抗生素的经验选择 16株肺炎链球菌的药物敏感率 抗生素的经验选择 重症肺炎的界定 抗生素的经验选择 糖皮质激素应用 ? CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”[C]。 ?但下列情况可以短疗程(3~5d)使用糖皮质激素： 糖皮质激素应用 ①喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； ②中毒症状明