急诊抗生素应用_培训课件.ppt

CAP治疗（2） 门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛，加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高 住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平 严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类 四、急诊常见其他感染性疾病 1. 急性鼻窦炎 表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛 免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗 基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流 抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者 2. 中耳炎 尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛 一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转 最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎 3. 急性咽炎 通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌 咽炎并给予抗生素治疗 对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天 临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素 4. 尿路感染（UTI） 单剂疗法常遭失败，复发率高 单纯病例，如未孕育龄妇女，复方新诺明或喹诺酮类药物治疗3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率 五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用 1. 外伤后预防性应用抗生素 适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折 有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌 高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长 伤口感染治疗 表现：红、肿、热、痛+脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌 现常用：Ⅰ代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口Ⅱ/Ⅲ代头孢，+/-克林霉素治疗 2. 足部刺伤 急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎 抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用 可选用复方新诺明，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜 患者须随访并指导其进行伤口自我检查 3. 破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口 破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫 青霉素：1000万U/d，静滴，q6h×10~14d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h×10~14d 4. 狂犬病 狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织 5. 猫咬伤 少见但感染危险性高，大多数（80%） 是出血败血性巴斯德菌引起 推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日) 其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素100 mg tid，复方新诺明 1#~2# bid 猫抓病（CSD） 病原体：巴尔通体（G-杆菌）→菌血症 病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史 表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径3~4mm实性疣状丘疹；2~4w抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径6~7cm；血清巴尔通体抗体检测阳性 治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效 6. 狗咬伤 占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染 没有证据标明预防性抗生素治疗可获益 然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/