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* 再次溶栓治疗：对持续闭塞或开通后在闭塞，应首选介入，如不能在60分钟内进行，仍可考虑再次溶栓。注意选择无免疫原性的溶栓药物。 * * 磺达肝癸钠：与肝素对比降低死亡及再梗死，不增加出血并发症。对非选择性溶栓药物、出血危险相对增加、HIT病史或怀疑HIT的患者首选。应用于无严重肾功能不全患者。 * t-PA的超额危险发生在溶栓的第一天左右，每治疗1000个患者比SK大约可额外发生3.3±0.8个颅内出血 1,根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物， 2,一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4 h内可给予鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白对抗100 U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入6—8 U的血小板。 3,同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力； 4,考虑外科抽吸血肿治疗。 * * 溶栓步骤及监测 就诊5分钟内初步判断STEMI 完成心电图（18导联） 一般病史采集、查体 启动心电监护 启动紧急会诊，按需要 记录发病时间、就诊时间 就诊10-15分钟内完成溶栓决策及初步处理 嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，记录服药时间 核对溶栓的适应症及禁忌 抽血送检血常规、出凝血、心肌酶学及血生化 必要时知情同意签字 就诊30分钟内给予溶栓药物（D2N目标30分钟） 在急诊室或转运至病房完成，转运途中需心电监护 溶栓前核查血常规及出凝血结果，尤指某些情况下 溶栓步骤及监测 心电图监测 自溶栓开始计算：每半小时记录心电图，至2小时共4次，标记时间 此后3天内常规每天一次 心肌酶谱监测： 自发病开始计算：第8、10、12、14、16、18、20、22、24小时复查CK-MB及CPK，化验单应注明抽血时间点及距发病的时间 此后48及72小时及第7天可复查心肌酶 心电监护 注意监测心律失常，详细记录2-3小时内的心律失常事件 胸痛监测：记录2-3小时内的变化 其他：血压、肺部罗音、心音变化、皮肤粘膜出血，连续3天的血色素及尿常规等 对使用r-tPA及 的患者应监测APTT（见辅助药物治疗部分） 缩短溶栓的时间延误 STEMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多，预后越好。 目标是就诊30分钟内开始溶栓。有条件的提倡院前溶栓 团队协作，快速反应及准备。需要迅速判断，逐一核实适应症及禁忌症 履行告知及签字，缩短相关时间延误 发病早期患者酶学标记变化尚不明显，注意勿因此致溶栓延迟 对怀疑非缺血性ST段上抬的患者小心鉴别 五，溶栓的疗效评估 溶栓的疗效评估 1，溶栓治疗开始后60—90分钟内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90 min进行临床评价） 2，患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 3，心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病12—18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。 4，溶栓后的2—3小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 溶栓评估标准的评价应用 心电图和心肌标志物峰值前移对判断再通最重要。 心电图变化应选择ST段抬高最明显的导联测量。有些病例可能出现溶栓过程中ST段更加抬高，常呈一过性。 再灌注现象常在溶栓年始后20-30分钟出现，其后可能伴有再灌注心律失常。 1996年方案CK-MB提前到14小时以内，CPK为16小时以内（适用于发病≤6小时，对6-12小时的患者不适用此条）。目前共识中提出的CK-MB提前到12-18小时应结合应用。 目前共识中未再表述CPK的评估作用。尚未开展CK-MB的单位仍应暂时参考CPK峰值回落。共识中述及cTnI(T)，但其动态监测成本较高，应结合基层具体情况开展。 1996年方案采用2项组合判断再通（2和4组合除外）。目前共识中已无此表述。 冠状动脉造影判断溶栓成功并非常规应用，标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。 溶栓治疗后的PCI 临床诊断溶栓失败常较困难，但在溶栓