《危重症医学》课件.ppt

*************************************急性肝功能衰竭定义与分类急性肝功能衰竭(ALF)是指既往肝功能正常的患者出现凝血功能障碍(INR≥1.5)和任何程度的肝性脑病，病程不超过26周。根据发病至脑病出现的时间间隔，可分为超急性(＜7天)、急性(7-21天)和亚急性(21天-26周)。病因包括病毒性肝炎(HAV、HBV、HEV)、药物性肝损伤(特别是对乙酰氨基酚)、自身免疫性肝炎、代谢性疾病和血流动力学因素(休克肝)等。临床表现与并发症早期表现为非特异性症状如恶心、呕吐、腹痛和黄疸。肝性脑病是关键诊断特征，从轻度意识障碍进展至昏迷。常见并发症包括脑水肿和颅内高压(死亡主要原因)、凝血功能障碍和出血、感染(尤其是呼吸道和尿路感染)、肾功能衰竭(肝肾综合征)、低血糖和代谢紊乱。实验室检查显示转氨酶显著升高、胆红素增高、凝血酶原时间延长和低蛋白血症。治疗包括：一般支持措施(密切监测、液体和电解质平衡管理)；特异性治疗(N-乙酰半胱氨酸治疗对乙酰氨基酚中毒，核苷类似物治疗HBV相关ALF)；并发症防治(脑水肿管理、预防感染、凝血功能异常纠正)；肝移植评估(KingsCollege标准是常用的预测模型)。人工肝支持系统可作为肝移植前的过渡治疗，但未显示明确生存获益。重症胰腺炎1早期积极液体复苏维持组织灌注，预防坏死2严密监测病情变化评估器官功能，防治并发症3营养支持与器官功能维持肠内营养优先，维持重要器官功能重症胰腺炎是急性胰腺炎的严重形式，特征为持续性器官功能衰竭(48小时)和/或局部并发症。根据亚特兰大分类修订版(2012)，急性胰腺炎分为轻度、中度和重度三级。重症胰腺炎的病理生理变化包括全身炎症反应、微循环障碍和多器官功能障碍。临床表现为严重上腹痛、恶心呕吐、发热和呼吸困难等，可伴有休克、肾功能不全和急性呼吸窘迫综合征。重症评分系统如APACHEII、Ranson和BISAP评分有助于疾病严重性评估。影像学检查(CT、MRI)可确定胰腺坏死范围和局部并发症。治疗重点包括充分液体复苏、疼痛控制、预防感染性并发症和营养支持。感染性胰腺坏死应延迟干预至病程4周后，首选经皮或内镜引流，避免早期手术。多器官功能障碍综合征（MODS）呼吸系统急性呼吸窘迫综合征是MODS最常见的表现，需要机械通气支持。1循环系统低血压、心排血量异常和血管舒缩功能紊乱，需要血管活性药物维持。2肾脏系统急性肾损伤导致少尿或无尿，严重时需要肾脏替代治疗。3中枢神经系统脑病表现为意识障碍，从谵妄到昏迷不等。4肝胆系统高胆红素血症、转氨酶升高和合成功能下降。5凝血系统血小板减少和凝血功能异常，可能发展为DIC。6多器官功能障碍综合征是两个或两个以上器官系统同时或相继发生功能障碍，需要干预以维持内环境稳定。MODS是ICU患者死亡的主要原因，病死率可高达80%。常见诱因包括严重感染/脓毒症、创伤、大手术、胰腺炎和大面积烧伤等。病理生理机制包括全身炎症反应过度激活、微循环功能障碍、组织低灌注和缺氧、氧化应激和线粒体功能障碍。早期诊断和治疗对改善预后至关重要。治疗原则包括控制诱发因素、维持重要器官功能、预防继发性损伤和早期康复。目前尚无特效治疗，支持治疗和原发病治疗是主要手段。营养支持1营养需求评估危重症患者能量需求通常为25-30kcal/kg/天，蛋白质需求为1.2-2.0g/kg/天。热量需求可通过间接测热法(最准确)或预测方程估算。疾病严重程度、代谢状态和特定器官功能障碍会影响营养需求。营养风险筛查和评估应在入ICU后24小时内完成，识别营养不良和高风险患者。2营养支持途径肠内营养(EN)是首选方式，应在入ICU后24-48小时内开始，除非存在明确禁忌证。EN优势包括维持肠粘膜屏障功能、减少感染并发症和保护肠道免疫功能。胃残余量监测不再作为常规，但应关注腹胀、腹痛等不耐受表现。肠外营养(PN)适用于肠内营养禁忌或不足的患者，可作为补充或完全替代。早期启动PN的益处尚有争议，一般建议在EN不足7天后考虑补充PN。3特殊情况营养支持ARDS患者可考虑高脂肪低碳水化合物配方以减少二氧化碳产生；肾功能不全患者需限制液体和蛋白质；肝功能衰竭患者宜使用富含支链氨基酸配方；烧伤和创伤患者需增加蛋白质摄入至2.0g/kg/天以上。谨慎控制血糖水平(140-180mg/dL)，避免过度喂养和再喂养综合征。免疫营养素(谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸)可能对特定患者有益，但尚无充分证据支持常规使用。镇痛和镇静镇痛管理疼痛是ICU患者常见症状，可通过自我报告量表(NRS、VAS