【医学课件】ICU呼吸危重症监护和机械通气.ppt

* 呼吸机诱发的肺损伤 肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤 过度膨张损伤可导致炎症和肺泡-毛细血管膜通透性增加 因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适 推荐平台压应维持在35cmH2O或更低，以防止过度膨张肺损伤 造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全 腹膨隆 胸壁烧伤 胸壁水肿 肥胖 * 呼吸机诱发的肺损伤 肺泡不张性损伤（Derecruitment injury） 若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加肺泡-毛细血管膜通透性 患ARDS病人，可通过应用适宜水平的PEEP避免此种损伤，通常用10～15cmH2O，偶尔达15～20 cmH2O * 呼吸机诱发的肺损伤 氧中毒 长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤 尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少FIO2是明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用尚不清楚 吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧 * 病人与呼吸机不同步 切换不同步 指病人不能切换呼吸机 呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调节切换敏感度纠正 可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换 引起切换不同步的一个常见原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服auto-PEEP。应使用减低auto-PEEP水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限的病人（如COPD），提高呼吸机设定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切换同步性 * 病人与呼吸机不同步 流量不同步 在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病人吸气流量的要求 在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步 从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助 * 病人与呼吸机不同步 周期不同步 即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作 当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPD）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期 如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免 吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准 * Auto-PEEP 是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留（动力性过膨张）的结果。由此残留气体所产生的压力称为auto-PEEP auto-PEEP导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响 auto-PEEP可造成切换不同步 * Auto-PEEP auto-PEEP检测 有些呼吸机可直接检测auto-PEEP 自主呼吸病人，可通过食管气囊测定auto-PEEP 观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP 即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在auto-PEEP 如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至零，即开始下一次呼吸输送 * Auto-PEEP 影响auto-PEEP的因素 生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加auto-PEEP发生的可能性 呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加auto-PEEP发生的可能性，而减低分钟通气量可降低auto-PEEP的发生 * 气压伤 在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织 机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸 * 血流动力学紊乱 正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回流减少而充盈受限 当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低 右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限 右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能 补充血管内容量可对抗PEEP的血流动力学负性影响 胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功能差的病人尤为明显 * 医源性肺炎 机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险 呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎 因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换 * 停止机械通气 评估脱机条件 去除呼吸衰竭的病因 停止深度镇静及神经肌阻滞 没有Sepsis 心血管状态稳定