《慢性心衰诊断与治疗》课件.ppt

*************************************ACEI/ARB血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻断剂（ARB）是HFrEF治疗的基石药物。它们通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少醛固酮和血管紧张素II产生，从而降低外周血管阻力、减轻心脏后负荷、减少水钠潴留，并直接抑制心肌纤维化和心室重构。大量临床试验证明，ACEI/ARB可降低HFrEF患者的死亡率和住院率，改善生活质量。常用药物包括卡托普利（起始剂量6.25mg，每日三次；目标剂量50mg，每日三次）、贝那普利（起始2.5mg，每日两次；目标10mg，每日两次）、缬沙坦（起始40mg，每日两次；目标160mg，每日两次）等。使用过程中应监测肾功能和血钾水平，肾功能不全和高钾血症患者需谨慎使用。β受体阻滞剂作用机制阻断心肌β受体，抑制交感神经系统过度激活，降低心率和收缩力，减少心肌耗氧量，改善心室重构，抑制心肌细胞凋亡和异常电重构。常用药物美托洛尔缓释片（起始12.5-25mg，每日一次；目标200mg，每日一次）、比索洛尔（起始1.25mg，每日一次；目标10mg，每日一次）、卡维地洛（起始3.125mg，每日两次；目标25mg，每日两次）。注意事项应从小剂量开始，缓慢滴定，每2-4周加量一次。急性加重期应暂停或减量，稳定后恢复。禁忌症包括严重支气管哮喘、严重心动过缓和高度房室传导阻滞等。初始治疗可能导致症状短期恶化。β受体阻滞剂与ACEI/ARB联合使用是HFrEF标准治疗的核心组成部分。多项大型临床试验证明，β受体阻滞剂可显著降低HFrEF患者全因死亡率（降低约34%）和住院率，改善左心室功能和生活质量。在临床实践中，β受体阻滞剂应用于所有稳定的HFrEF患者，除非有明确禁忌症。理想情况下应滴定至目标剂量或最大耐受剂量。需要强调的是，即使患者症状已经得到控制，也应继续尝试增加β受体阻滞剂剂量，以获得最佳的长期预后改善效果。老年患者和合并COPD患者也可从β受体阻滞剂治疗中获益，但需要更审慎的剂量调整。醛固酮受体拮抗剂（MRA）作用机制选择性阻断醛固酮受体，减少水钠潴留，降低血压，抑制心肌和血管纤维化，减少心室重构，改善心肌舒张功能。临床证据RALES研究（螺内酯）和EMPHASIS-HF研究（依普利酮）证明，在标准治疗基础上添加MRA可使HFrEF患者全因死亡率降低约30%，心血管死亡和心力衰竭住院降低约35%。用药指导适用于NYHAII-IV级HFrEF患者，螺内酯起始剂量12.5-25mg，每日一次，目标剂量25-50mg每日一次；依普利酮起始剂量25mg每日一次，目标剂量50mg每日一次。安全监测使用前检查肾功能和血钾，eGFR30ml/min/1.73m2或K?5.0mmol/L时禁用。用药后1周、1月及以后定期监测肾功能和血钾。螺内酯可能导致男性乳腺发育。醛固酮受体拮抗剂是HFrEF治疗的重要组成部分，与ACEI/ARB和β受体阻滞剂联合使用可进一步改善患者预后。MRA特别适用于症状持续存在的患者，即使已经接受了ACEI/ARB和β受体阻滞剂的优化治疗。ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）药物成分沙库巴曲缬沙坦是由血管紧张素受体阻断剂（缬沙坦）和脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）组成的复合制剂。沙库巴曲通过抑制脑啡肽酶，减少利钠肽的降解，增强其有益作用，包括利尿、扩血管和抑制RAAS系统。临床证据PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使HFrEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点降低20%，全因死亡率降低16%，心力衰竭住院率降低21%。PIONEER-HF研究证明其在住院期间启动的安全性和有效性。用药指导推荐用于替代ACEI/ARB治疗有症状的HFrEF患者。起始剂量49/51mg（含缬沙坦49mg和沙库巴曲51mg），每日两次，目标剂量97/103mg，每日两次。使用前应停用ACEI至少36小时，避免血管性水肿风险。ARNI是近年来心力衰竭治疗领域的重要进展，代表了从单纯抑制RAAS系统到同时增强利钠肽系统的治疗策略转变。沙库巴曲缬沙坦被推荐用于替代ACEI或ARB，用于仍有症状的HFrEF患者（LVEF≤40%）。使用ARNI时应注意监测血压，低血压患者可能需要调整剂量。同样需要监测肾功能和血钾。禁忌症包括妊娠、严重肝损伤、既往ACEI或ARB相关血管性水肿史和同时使用ACEI。重要的是，ARNI与ACEI绝不能同时使用，必须至少间隔36小时，以降低血管性水肿风险。SGLT2抑制剂钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑