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血液透析长期并发症 梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科 血液透析长期并发症 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿生殖系统 内分泌系统 风湿性疾病 皮肤并发症 早、中期改变 肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降 体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸 肺水肿（尿毒症肺） 形成原因： 肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭 肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶 、Mg++-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症 临床表现 症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰 体征：双肺广泛的干、湿性罗音 胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影 治 疗 急诊透析，加强超滤，清除过多的水分 充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症 严格限制水分的摄入 胸腔积液 分类： 渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性 漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症 透析相关性：HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、 血栓形成， PD 先天性膈肌缺损 处 理 1、 加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压 2、必要时行胸穿抽液 3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性） 肺部感染 由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。 常见包括：肺炎 肺结核 肺炎 发生率为5.7次/1000治疗月 院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50% 院内感染死亡率高达57% 病原菌 院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等 院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等 治疗 选用敏感抗生素针对性治疗 注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护 肺结核 血透患者结核发生率： 5.98%（南方医院）, 7.1%（南总） 其中68%的结核病在血透1年内发生。 CAPD患者：9.8% 肺结核约占所有结核感染的38.8% 临床症状 缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖 辅助检查 ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。 PPD试验 CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高 细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30% 病理活检 南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值 诊断标准 除临床表现外，具备下列表现1项以上： 连续两次以上检出病原菌 病理学证实为结核 不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效 血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性 治 疗 异烟肼： 主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d） 应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎 利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到900mg时，肾衰 方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。 可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化 吡嗪酰胺： 细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或60mg/kg 2/w 乙胺丁醇 ： 80%经肾脏排泄 有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配 突出副反应为球后视神经炎 治疗方案 标准化疗：18-24月 异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸 短程化疗： 9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇 6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2 睡眠呼吸暂停综合征 见于男性CRF患者，病因未明。 可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。 治疗： 支链氨基酸 经鼻连续正压通气 肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。 一般认为，钙×磷（单位为mg/ml）≥55时