《心力衰竭大》课件 .ppt

*************************************心力衰竭的药物治疗利尿剂缓解淤血症状，包括呋塞米、氢氯噻嗪等ACEI/ARB/ARNI抑制RAAS系统，减轻心室重构β受体阻滞剂减少交感神经系统过度激活3醛固酮拮抗剂抑制醛固酮作用，减少纤维化SGLT2抑制剂新型降糖药，改善心衰预后5药物治疗是心力衰竭管理的核心。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT2抑制剂构成了改善预后的四大基石。利尿剂用于控制症状但未证明改善生存率。其他辅助药物如伊伐布雷定（心率控制）、地高辛（症状改善）在特定患者中有适应症。对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），药物治疗选择有限。SGLT2抑制剂（达格列净）已被证明可降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院的复合终点。其他治疗主要针对症状控制和共病管理，如利尿剂减轻淤血，控制高血压和心房颤动等。无论哪种类型的心衰，药物治疗应个体化，考虑患者的具体情况、共病和耐受性。利尿剂的使用利尿剂类型代表药物作用部位特点袢利尿剂呋塞米、布美他尼肾小管髓袢升支粗段强效，起效快，适合急性和严重心衰噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪、吲达帕胺远曲小管中效，持续时间长，适合轻中度心衰保钾利尿剂螺内酯、依普利酮集合管弱效，可抑制醛固酮作用，减少低钾血症碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺近曲小管弱效，主要用于代谢性碱中毒利尿剂是缓解心力衰竭淤血症状的基础药物，通过增加尿钠排泄和减少体内水钠潴留来降低心脏前负荷。袢利尿剂（如呋塞米）是临床最常用的利尿剂，剂量应根据患者反应进行调整。对于利尿抵抗患者，可考虑联合使用不同作用部位的利尿剂（如袢利尿剂+噻嗪类）以产生协同作用，或采用连续静脉输注策略。利尿治疗过程需密切监测肾功能和电解质，特别注意低钾血症、低镁血症和低钠血症。过度利尿可能导致血容量不足、肾功能恶化和神经内分泌系统过度激活。理想的利尿目标是缓解淤血症状同时避免过度脱水，通常以每日排尿量略大于入量，体重缓慢下降（每日0.5-1kg）为宜。ACEI/ARB的应用ACEI代表药物依那普利：10-20mg，每日1-2次贝那普利：10-40mg，每日1-2次雷米普利：2.5-10mg，每日1-2次福辛普利：10-40mg，每日1次ARB代表药物缬沙坦：80-160mg，每日2次坎地沙坦：4-32mg，每日1次氯沙坦：50-150mg，每日1-2次厄贝沙坦：150-300mg，每日1次常见不良反应干咳（ACEI常见）血管性水肿（罕见但严重）肾功能恶化（双侧肾动脉狭窄禁用）高钾血症（需监测）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是心力衰竭治疗的基石，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥作用。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），它们已被证明可减少死亡率和住院率。ACEI是首选药物，ARB主要用于ACEI不耐受者（如因干咳）。应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量。治疗初期和剂量调整时应监测血压、肾功能和钾离子水平。对于低血压患者，可考虑减少利尿剂剂量以允许使用ACEI/ARB。血清肌酐一过性升高（30%）可接受，但若持续升高或伴高钾血症需减量或暂停用药。ACEI/ARB与β阻滞剂、醛固酮拮抗剂的联合使用可产生叠加的预后获益。β受体阻滞剂的使用推荐药物比索洛尔、美托洛尔缓释剂、卡维地洛等具有循证医学证据起始剂量应从极低剂量开始（通常为目标剂量的1/8-1/4）增量策略每2-4周倍增剂量，直至目标剂量或最大耐受剂量注意事项明确禁忌症，密切监测不良反应，特别是低血压和心动过缓β受体阻滞剂是射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的基础治疗药物，通过抑制交感神经系统过度激活，减少心肌损伤和心室重构。多项大型临床试验证明，β阻滞剂可显著降低HFrEF患者的死亡率和住院率。目前有循证医学证据支持的β阻滞剂包括比索洛尔、美托洛尔缓释剂、卡维地洛和奈比洛尔。与其他抗心衰药物不同，β阻滞剂必须从极低剂量开始，在稳定期（无需静脉用药，无明显淤血）逐渐增量。增量过程中若出现明显不良反应如低血压（90mmHg）、心动过缓（50次/分）或心衰加重，应减量或暂停。β阻滞剂的禁忌症包括严重支气管哮喘、高度房室传导阻滞和症状性低血压。即使对COPD患者，若无明确禁忌症，也应考虑谨慎使用β1选择性阻滞剂。醛固酮受体拮抗剂的应用适应人群NYHAII-IV级HFrEF患者，已经使用ACEI/ARB和β阻滞剂但仍有症状主要药物螺内酯（25-5