脑出血开颅手术临床路径表单.doc

高血压脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10 : 161. 902 ） 行开颅血肿清除术（1CD-9-CM-3 : 01. 24 ） 患者姓名： 性sg ： _ 年龄：_ 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月一日 岀院日期：年 月一日 标准住院日：§21天 时间 住院第1日 （手术当天） 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） ■ 王 要 诊 疗 工 作 □病史采集，体格检杳 □完成病历书写、相关检杳 □制订治疗方案 □术前准备 n 向患者和/或家属交代病情，签 手术知情同意书 □准备急诊手术 □临床观察神经系统功能情况 □临床观察生命体征变化及神经 功能恢复情况 复杳头CT,评价结果并行相应 措施 □复查血生化及血常规 □根据病情考虑是否需要气管切 开 观察切口敷料情况，伤口换药 □完成病程记录 □临床观察生命体征变化及神经功 能恢复情况 观察切口敷料情况，手术切口换 药 如果有引流，观察引流液性状及 引流量，若引流不多，应予以拔 除 □完成病程记录 □根据患者病情，考虑停用抗菌药 物；有感染征象患者,根据药敏 试验结果调整药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □术刖禁食水 □监测血压 临时医嘱： □血常规、尿常规 □血型、凝血功能、肝肾功能、血 电解质、血糖、感染性疾病筛查 □胸部X线平片、心电图 □头颅CT □心、肺功能检杳（酌情） 长期医嘱： □ 一级护理 □术后流食或鼻饲肠道内营养 □监测生命体征 □月卧等歸支持治疗 临时医嘱： □头颅CT □血常规及血生化 长期医嘱： □ 一级护理 □术后流食或鼻饲肠道内营养 □监测生命体征 □脱水等对症支持治疗 主要 护理 工作 □入院宣教 □观察患者一般状况及神经系统 状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征 □完成术前准备 □观察患者一般状况及神经系统 状况 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征 观察引流液性状及记量 □观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 观察记录患者神志、瞠孔、生命 体征 观察引流液性状及记量 情异录 病变记 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  住院第4日 住院第5日 住院第6日 时间 （术后第3天） （术后第4天） （术后第5天） _% 干 □观察生命体征变化及神经功能 □观察生命体征变化及神经功能恢 □观察生命体征变化及神经功能恢 ■ 1 恢复情况 复情况 复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 观察切口敷料情况，手术切口换 □观察切口敷料情况 □完成病程记录 药 □完成病程记录 诊 □完成病程记录 疗 工 作 重 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 一级护理 □—级护理 □ 一级护理 □根据病情更改饮食及增加肠道 □根据病情更改饮食及增加肠道内 □根据病情更改饮食及增加肠道内 内营养 营养 营养 点 □监测生命体征 □监测生命体征 □监测生命体征 □月胁等歸支持治疗 □脱水对症支持治疗 □脱水歸支持治疗 医 嘱 主要 □观察患者一般状况及神经系统 □观察患者一般状况及神经系统功 □观察患者一般状况及神经系统功 功能恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 护理 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 命体征 体征 体征 工作 □无□有,原因： □无 □有，原因： □无□有，原因： 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2 ? 护士 签名 医师 签名  时间 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9-14日 （术后第8-13天） ■ 王 □观察生命体征变化及神经功能恢 □ 根据切口情况予以拆线 □观察神经功能恢复情况 复情况 □临床观察神经功能恢复情况 □完成病程记录 要 □ 观察切口敷料情况 □复查头部CT □查看化验结果 □完成病程记录 □完成病程记录 诊 疗 工 作 重 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 一级或二级护理 □ 一级或二级护理 □根据病情更改饮食及增加肠道内 □术后普食或继续肠道内营养 □术后普食或继续肠道内营养 营养 临时医嘱： 点 □监测生命体征 □脱水对症支持治疗 □ 血常规、肝肾功能、凝血功能 □头颅CT 医 嘱 主要 □观察患者一般状况及神经系统功 □观察患者一般状况及神经系统功 □观察患者一般状况 能恢复情况 能恢复情况 □观察神经系统功能恢复情况 护理 口 观察记录患者神志、瞳孔.生命 口 观祭记录患者神志.瞳孔、生命 □如果病情允许患者可下床;馳 体征 体征 工作 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 病情 1? 1? 1? 变异 记录 2. 2. 2