脑出血临床路径.doc

脑出血临床路径 （县级医院版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为脑出血( ICD-l0: 161) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南一神经病学分册 (中华医学会编著， 人民卫生出版社) 1.临床表现:急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍， 并伴有局灶症状和体征者。 2.头颅CT证实颅内出血改变。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南一神经病学分册 (中华医学会编著， 人民卫生出版社) 1.一般治疗:卧床休息，维持生命体征和内环境稳定， 防治感染； 2.控制血压； 3控制脑水肿、降低颅内压； 4.控制体温； 5.防治癫痫； 6.必要时外科手术； 7.早期康复治疗。 (四)临床路径标准住院日为14-21天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)住院后检查的项目 1.必需检查的项目: （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能； （3）头颅CT、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI， CTA、MRA 或DSA，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。 (七)选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、吡拉西坦、速尿等； 2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、贝尼地平、硝苯地平控释片等； 3.神经保护剂：乙酰谷酰胺等 ； 4.抗菌药物：可选用青霉素类、头孢类等； 5.缓泻药； 6.纠正水、电解质紊乱药物； 7.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。 (八)监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测； 2.观测神经定位体征。 (九)出院标准。 1.患者病情稳定； 2.没有需要住院治疗的并发症。 (十)变异及原因分析。 1.脑出血病情危重者如呼吸、循环功能不全，多脏器功能不全等需转入lCU，转入相应路径； 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加； 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加； 4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 （十一）参考费用标准：4000—5000元。 二 . 脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14--21天 时间 住院第1天（急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完善病历 □医患沟通，交待病情 □检测并管理血压（必要时降压） □气道管理，防治误吸 □控制体温，可予物理和药物降温 □防治感染、应激性溃疡等并发症 □合理使用脱水药物 □早期脑疝积极考虑手术治疗 □记录会诊意见 □主治医师查房，书写上级医师查房记录 □评价神经功能状态 □评估辅助检查结果 □继续防治并发症 □必要时多科会诊 □开始康复治疗 □需手术者转神经外科 □记录会诊意见 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科 重 点 医 嘱 长期医嘱 □神经内科疾病护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □安静卧床 □监测生命体征 □依据病情下达 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能 □头颅CT、胸片、心电图 □根据病情选择：头颅MRI， MRA 或DSA，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者) □根据病情下达病危通知 □神经外科会诊 长期医嘱 □神经内科疾病护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □安静卧床 □监测生命体征 □基础疾病用药 □依据病情下达 临时医嘱： □复查异常化验 □复查头CT □依据病情需要下达 长期医嘱 □神经内科疾病护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □安静卧床 □监测生命体征 □基础疾病用药 □依据病情下达 临时医嘱： □复查异常化验 □依据病情需要下达 主要护理工作 □入院宣教及护理评估 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □入院宣教及护理评估 □观察病情变化 □入院宣教及护理评估 □观察病情变化 病情变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名