腹腔镜结肠手术技巧课件.pptx

h1腹 腔 镜 结 直 肠 手 术 技 巧 首都医科大学从属北京朝阳医院普 外 科李 敏 哲第1页 h2团 队 合 作术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、沉着应对谨慎决定；助手：正确结识腹腔镜技术、理解手术步骤、发挥主观能动性、操作小心切忌冒失行事；持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来；互相支撑、互相理解、共同战斗、共同进步第2页 h3持镜重点熟悉手术步骤理解术者操作习惯集中精力，配合默契始终将术者主操作器械置于视野正中克服抖动毛病第3页 h4持镜重点 0 ° 镜与30°镜差异 30°镜使用特点第4页 h5持镜重点正立画面把持（左手）：符合一般情况下视觉习惯判断标志 ：镜杆上标志点只能作为参照肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示屏上应为水平盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有水平走行结肠带位于直肠壁正前方因重力作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游离小肠袢也应聚集在下方第5页 h6正立视野1,2,3,4,5,6,7第6页 h7持镜重点30度镜光学镜杆光源代表视觉方向（右手）转动光源就是在“转头”视觉角度瞬时转换------符合视觉习惯1 2第7页 h8系膜分离 注意分离层次左右手配合协调左手作用更主要由于我们经常看不见左手（在视野之外）很多层次能够经左手“拉出来”1 2 3第8页 h9血管淋巴清扫 自血管根部剔除淋巴脂肪组织沿着血管外膜清扫能够打开血管外膜注意能量刀头安全使用1 2 第9页 h10腹腔镜乙状结肠直肠癌手术应用解剖第10页 h11位置及毗邻肠壁或系膜外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定粘连带 沿此粘连带继续分离可见“黄白交界限” 即Toldt’s 线第11页 h12位置及毗邻沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松结缔组织粘连———Toldt’s 筋膜 在肾前筋膜背面可见左输尿管向尾侧走行第12页 h13位置及毗邻肠管或系膜中线侧：Treitze 韧带；腹积极脉及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神经丛第13页 h14位置及毗邻肠管下后方：肾前筋膜和积极脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧盆筋膜壁层; 同步, 筋膜层内部上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内腹下神经第14页 h15肠管血供特点 肠系膜下动脉供血 直肠上动脉为终末支分出左结肠动脉后，发出若干乙状结肠支，吻合成多级血管弓边缘动脉距肠壁约5cm第15页 h16肠管血供特点Sudeck点Riolan弓第16页 h17输尿管走行输尿管腹段上部行程接近中线避免损伤措施： 第17页 h18输尿管走行输尿管腹段下部行程位于生殖血管内侧输尿管腹段与腰大肌腱膜关系ABA：生殖血管 B：输尿管 ABBAA：输尿管 B：腰大肌腱膜 第18页 h19输尿管走行输尿管入盆段紧靠直肠系膜 ABA：左输尿管；B：直肠系膜 第19页 h20盆自主神经有关解剖第20页 h21腹下神经第21页 h22腹下神经第22页 h23骨盆自主神经第23页 h24影响近端肠管血运解剖性原因第24页 h25Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓薄弱或缺如第25页 h26Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓薄弱或缺如第26页 h27Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓薄弱或缺如第27页 h28Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓薄弱或缺如第28页 h29左结肠动脉缺如（发病率0.7%）第29页 h30 Riolan arch 第30页 h31Sudeck危险区第31页 h32脾曲边缘血管弓缺如病人处理肠系膜下动脉后也许造成降结肠攀缺血坏死乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck危险区存在，分离处理左结肠动脉，保存直肠上动脉主干第32页 h33手术操作不当处理结肠系膜时血管弓完整性受损全结肠边缘动脉与结肠距离：升结肠、横结肠（5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（5-12cm）腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧游离体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中易损伤系膜血管第33页 h34近端肠管血运障碍第34页 h35中低位直肠癌保存左结肠动脉第35页 h36第36页 h37降结肠肿瘤保存左结肠动脉中低位直肠癌直乙交界肿瘤保存直肠上动脉第37页 h38腹腔镜大肠癌根治手术操作指南 中华医学会北京分会外科专业委员会第38页 h39腹腔镜乙状结肠切除术 适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术（Dixon