修改版-医保培训PPT-2017-6.ppt

一、按病种付费政策规定 《广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》（穗人社函〔2017〕238号） 《广州市社会医疗保险按病种付费就医及结算管理指引》的通知（穗医管[2017]62号） （一）确定病种： 1、结合219号文规定的病种，并参考国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部下发的按病种收费病种确定我市116个按病种付费病种； 2、疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准；疾病治疗分类以主要手术或操作的ICD-9-CM3编码为标准。 注：实际开展工作中，主要手术或操作暂以医保诊疗项目编码为准。 （二）适用范围1.覆盖人群：本市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的参保人员，在定点医疗机构住院发生的指定病种医疗费用；2.定点医疗机构范围：具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种付费范围。 结算标准1、费用范围：按病种付费的费用范围包括参保患者按规定的临床路径规范治疗最终达到的临床疗效并出院，整个治疗过程发生的所有诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。 （三）结算办法1.结算方式：不纳入年度总额控制指标； 按月度人次平均费用限额结算方式进行结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。 2.特殊病例处理 （1）参保患者住院时，第一诊断符合规定的病种名称且进行了相应的手术或操作，但发生的总医疗费用超过总医疗费用结算标准2倍或低于结算标准50%的，相关费用不纳入按病种付费范围。  定点医疗机构按其他结算方式申报按病种付费相关病种医疗费用的，统筹基金不予支付。 （2）一个住院结算周期（90天）内，参保人按病种付费住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。 参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展按病种付费治疗的，则第1个结算周期发生的医疗费用以按病种付费方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法确定相应的待遇类型。 举例：参保人A.B.C.D因患结节性甲状腺肿在我院行甲状腺全切除术治疗，该病种结算标准为11800元/人次。 参保人 总费用 自费费用 部分自付费用 起付线 共付段自付 共付段统筹支付 待遇类型 A（在职） 12050 500 910 1010 1690 7940 按病种付费 B（退休） 4050 200 210 530 93.2 3016.8 普通住院 C（中小学生） 6030 300 190 410 1510 3620 按病种付费 D（老年居民） 27050 410 1410 410 11110 13710 普通住院 （四）就医管理操作。 定点医疗机构在医保信息系统医院端的就医管理模块为参保人办理“入院登记”、“费用记账”、“出院登记”。路径：医疗管理-住院管理 在办理“出院结算”时，本次住院同时满足 1、第一诊断的ICD-10编码与附件中的疾病名称的ICD-10编码一致 2、费用明细中的诊疗项目编码与附件中该疾病对应主操作的诊疗项目编码一致， 发生的总费用处于限额结算标准的50%-200%之间。系统提示相应的按病种付费待遇类型，经定点医疗机构经办人员确认后，完成医疗费用相关结算。 特殊情形 参保人患冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉球囊扩张及支架植入（PCI）治疗时，需根据参保人实际植入的支架数量，选择相应的待遇类型（1个支架、2个支架、3个以上支架）。 对于二尖瓣瓣膜置换术，需根据参保人实际使用的的瓣膜类型，分别选择牛心瓣膜、猪心瓣膜、机械瓣膜。 单侧腹股沟疝修补术、经腹腔镜单侧腹股沟疝修补术均不包括无张力（补片）修补术。 3.控制参保人自费率 参保人员自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。 广州市医保政策知识培训 博济医院医务部医保办 2017年6月 广州市医保参保类型 * 在职人员 退休人员 未成年人及在校学生 其他居民 城镇职工医保 城乡居民医保 广 州 市 医 保 医保年度：当年的1月1日至12月31日 城镇职工医保、城乡居民医保实行市级统筹，统一政策，统一管理，基金统收统支。（大广州都可以直接系统记账：老八区、增城、花都、番禺、从化） * 职工医保专属的个人账户 个人医疗账户支付范围； 参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及其家属的以下费用： 1、在本市缴交社会医疗保险费；