医疗质量安全管理与持续改进实施方案(2014年).docx

/A/yiliao.shtml医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2014年）医疗质量是医院管理的核心。为保证医院可持续、和谐地发展，特制定医疗质量安全管理与持续改进方案。一、目的： 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术、管理水平不断提高。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、规范化、科学化的管理服务水平。努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量与管理水平达到三级甲等精神病院水平。三、制定依据：（一）根据卫生部《三级精神病医院评审标准》（2011年版）实施细则制定。（二）上级医政管理部门管理文件。（三）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。四、具体措施（一）健全质量管理组织体系医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会（医院）、科室医疗质量控制小组（科部、病区或科室）和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。1、医院质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与委员会、医院感染管理委员会、医疗护理质量风险基金管理委员会等，各委员会由院领导、科部主任、职能科相关人员组成，院长是医院医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质控办作为常设的医疗质量管理机构。每季度或不定期由分管医疗的副院长负责召开会议，并对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论；审议全院性的医疗质量管理计划；指导、监督全院性的质量管理；组织全院性的医疗质量检查和卓越病区评比活动；定期召开风险基金工作会议，对医院发生的医疗和护理缺陷进行总结分析，并制定持续改进措施；为院长决策提供支持。2、科室质控小组 ：科主任为科室质量安全管理第一责任人。科部医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、及其他相关人员1-3人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。按时参加医质控办的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。按计划组织科内“三基”训练，每月开展一次科内医疗质量检查。3、医务人员自我质控要求：医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制，如三级查房制度、交接班制度、精神科分级护理制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施（二）加强质量监管1、质量督导科室包括：医务科、护理部、质量控制科、院感科、医保办等。定期完成各委员会的工作安排及部门规定的各项工作计划，提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。开展质量相关制度的监督检查，监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。以医院管理评价体系为基础建立医院管理的详细科室考核办法，并修订考核细则。对医疗质量中存在的问题进行分析总结，采取确实可行的干预措施。2、医疗质量控制办公室职责：接受主管院长和医务科的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题；抽查各科室住院环节质量，提出干预措施；收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析总结后，提出整改意见；每月编辑医控通讯和医疗质量缺陷通报。（三）、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量与安全的氛围，提高全员质量安全管理与改进的参与能力。将质量安全培训纳入年度全员培训计划，院领导与职能部门管理人员全面接受管理培训与教育，确保培训效果，能将管理工具运用于日常管理活动中。（四）、强化“三基”训练，开展岗位练兵。各职能部门制定并组织实施各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度。抓好抓实基础理论、基本知识、基本技能，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。（五）、严格执行医疗质量和安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，针对风险完善相应的流程、预案或规范，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外事件的防范。按规定报告不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（六）、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视医疗救治科、精神科重症监护室、老年科病房、情感障碍科、护理管理、医院感染控制六项工作重点，以及其他重点部门科室（急诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄