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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

一、指导思想

1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管

理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，

实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限

地引导到正确的诊疗方案中。

4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并

制定全面的干预措施。

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二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与

安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级

管理体系。

1.医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护

士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第

一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理

职能部门，其职责分述如下：

1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管

理。

1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理

的年度工作计划。

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1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措

施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、

评价，并提出改进意见。

1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导

性的意见和改进要求。

1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法

的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事

故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任

科室或责任人应回避）及整改意见。

1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要

求，并检查其落实情况。

2.科室医疗质量与安全控制小组

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科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任

是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

2.1.各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、

护士长和其他相关人员3-5人组成。

2.2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规并组织实施，责任落实到个人。

2.3.定期组织各级人员研究医疗、护理常规，强化质量意

识。

本科室需要收集与医疗质量和安全有关的问题，并提出相

应的整改措施。同时，需要将医疗质量和安全问题反馈给相关

职能部门。

医疗质量和安全管理是医院管理中最基本的一环，包括人

力资源、财务管理、管理制度、环境设施、医疗设备、业务技

术、药品供应、后勤保障和信息管理等方面。为了确保医疗质

量和安全，需要建立健全各项制度，明确工作职责和医疗流程，

并制定医疗质量考核标准。

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