三级甲医院评审工作介绍.ppt

迎接三级甲等综合性医院评审工 作 介 绍;;一. 医院历史与文化; 公元1896年（清朝光绪二十二年），美国基督教北长老会传教士李家白（译音），在济宁牌坊街路东，建立巴可门医院,是我省历史悠久、文化深厚的百年老院之一。;医院历史沿革;;二. 医院发展现状;;;;; 中西医结合儿科 ;2008-2012年开放床位对比图;2008-2012年门诊量走势图;出院人次数;2008-2012年手术量（不含介入手术）走势图;2008-2012年平均住院日走势图;(三)教学情况;(四)医师培训工作;(五)科研情况（2010-2012年）;（六）信息化建设;信息化建设;药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担任，人员组成符合要求制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开1次会议;;三. 迎评工作简介;;;迎评准备工作（五阶段）;（一）学习动员阶段;组 长： 王志安 靳清汉 副组长： 毕建忠 孔令华 关广聚 王一彪 成 员： 葛 楠 贾红英 宋承木 孟 彦 许玉华 孙强三 林兴凤 刘伟红 周建华 李树丰 原 勇 张 霞 李 耿 李彤冰 李延鹏 董传国 臧素洁 王培林 赵小刚 张丽新 穆凡哲 米建平 季书亭 付超速 王 平 领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任：毕建忠 副主任：孙强三 许玉华 林兴凤 司春峰 （常务） 成 员：孙 亮 王 慧 职 责： （一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。 （二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。 （三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。 （四）医院评审接待工作等。 ; 2012年1月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复审迎评工作领导小组、三甲复审迎评办公室、科室（部门）迎评工作组构成的迎评工作三级组织体系。每周召开一次三甲复审工作会议，检查和督导各部门迎评准备工作，促进科室质量安全管理标准化、规范化和长效化。; 创建等级医院 管理流程图 ;2、掌握标准，培训学习 印发细则，掌握标准 参观考察，专家指导 确定目标，任务分解 标准梳理，完善制度 细解条款，培训学习;参观考察，专家指导;确定目标;合理确定目标，任务分解;标准梳理，完善制度;细解条款，培训学习;组织各类讲座、培训、考试25场 覆盖全院3500余名员工;（二）自查改进阶段;统一标准建本记录，确立样板科室;“五统一”——非常必要;认真做好各种记录;依据标准逐条自查，确定预期目标;持续改进贯穿始终，用好管理工具;基础质量持续改进;环节质量持续改进;环节质量管理主要集中在： 关键环节（如危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作） 重点部门（急诊、产房、手术室、内镜室、重症病房、新生儿病房、供应室） 抗菌药物临床应用管理等 ;终末质量持续改进;引入电子评审系统，夯实佐证材料;2、医院自查改进;督导落实，分析改进;院领导带8个组对包保科室自查，然后交换互查。 每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，分析改进。;绩效挂钩，奖惩分明;外聘专家，现场指导;全面质控，持续改进;（三）巩固提高阶段;1、阶段总结，迎评推进;阶段总结体会;例1：医护配置 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的比例 2%～5%。2．医师人数与床位数之比不低于 0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1张空床以备应急使用。4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 5．2．3．1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ＩＣ