军队医院感染管理质量考评细则（2010年版）讲座.doc

军队医院感染管理质量考评细则（2010年版） 一、医院感染组织管理［60分］ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。 10 查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分 2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题5 查阅会议记录，每年至少2次。 少1次会议扣分 3．制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价5 查近2年年度工作计划及落实情况。 无工作计划的扣2分 重点计划未落实的扣2分 4．医院感染的规章制度10 查阅有关资料：制度、相关部门、人员职责（见备注），查看落实情况。 管理制度和职责少1项扣2分 未及时更新每项扣1分 人员与制度不相符的，扣2分 5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。 100张床位以上的医院有医院感染管理科。 每250张床位配备至少1名专职人员。 15 查看感染管理科室及专职人员设置情况。 100床以上医院无感染管理科室扣10分 专职人员配备不合标准的每少1人扣3分 6．医院感染管理专项经费投入充足。 10 查看消毒、隔离、防护设施和用品等。 投入严重不足的扣5～ 7．应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、演练方案和记录，现场查看应急物资储备地点。 无应急预案的扣3分，无培训演练方案和记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分 二、医院感染管理科（或者专兼职人员）［80分］ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 1．定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 10 查阅相关制度、检查考评记录。 无检查制度扣5分，无检查记录扣5分 检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分 2．全院综合性监测时间不少于2年目标性监测6个月患率调查每年至少一次。 查阅监测资料。 未开展过综合性监测 3．有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。 5 查感染管理科资料和10份出院病历。 无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分 调查样本不足的扣2分 4．消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测。血液透析用水每月检测。使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每季重点科室医务人员手消毒效果监测。 10 查阅感染管理科存档的汇总资料。 现场询问专职人员监测方法。 项目每少1项扣5分 监测频率少1次扣2分 监测方法错误的扣2分 合格率不达标的扣2分 5．定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出措施并指导实施向医院感染管理委员会或者报告 6．对传染病的医院感染控制提供指导传染病传染病 7．有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。 3 查阅相关记录。 现场询问。 无预案扣3分 报告时限和程序回答不正确扣2分 8．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 9．指导医务人员职业卫生安全防护 查阅相关制度、操作规程。 查近2年医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。 无相关制度和操作规程，每项扣2分 无登记记录和追踪记录，每期扣2分 无原因分析及改进措施，扣2分。 10．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。 5 查阅感染管理科资料。 无制度扣3分 无督查记录扣2分 11．医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动。专职人员培训每年不少于15学时，有岗位培训证书（工作满1年的）。有全院教育培训考核方案及实施记录。全院性培训每年至少2次，在职培训，每人每年不少于4学时。岗前培训不少于3学时。 7 查阅培训记录资料。 查阅学分证明、培训证书。 抽考专职人员和各类人员基础知识。 科主任和专职人员每人每项不达标扣1分 每人次考核成绩不合格扣1分 未组织全院培训扣2 分，培训人数少于80%扣1分，无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣2分，在职培训学时不足扣2分 12．参与抗菌药物临床应用的管理工作 13．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；三、临床科室基本要求［50分］ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 1．科室有感染管理防控小组，发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 5 查阅科室相关记录。 现场查看及询问。 无防控小组扣3分，不知报告途径扣1分 医生不知诊断标准或填报卡每人扣1分 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，感染病人的引流液、体