肛瘘外科治疗的进展.doc

肛瘘手术治疗的进展 肛瘘是一种常见疾病, 男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。在中国，肛瘘的发病率占肛门直肠疾病总发病率的3.6%，在欧洲国家每1万人一年内有1.1-2.2人次新发病。公元前400年希波克拉底即描述用切开挂线法治疗肛瘘。但由于其临床表现的多样性及发病原因的不同，临床治疗方式及效果亦有不同目前没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而其治疗根据是外科医师的经验和判断。中山大学附属第六医院胃肠肛门外科胡邦肛瘘治疗的主要理念基于1、切除整个瘘管组织 2.移除括约肌间感染的肛隐腺组织 3、内口的关闭。传统的手术方式包括瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法。这些方式共同的缺点是创伤大、愈合时间长、部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁。因此，新的肛瘘微创手术方式在近几年不断被应用于临床，例如下面将要介绍的直肠粘膜瓣内口修补术、经括约肌瘘管结扎术、肛瘘填充物封堵肛瘘。肛瘘切开术是肛瘘手术中最简单的术式之一．适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘位于肛管直肠环以下部分的辅助治疗方法,常与挂线术一起应用。影响其治疗效果的关键问题是对肛瘘的复杂程度的判断是否准确。适用于低位、非急性期、瘘管与周围组织关系清晰明确者，手术完全切除了病灶后，只要引流通畅．切口愈合较快．且对肛门的功能影响较小。切除缝合术可能是最符合外科原则的一种术式．既去除病灶、又一次完成解剖重建。 3、肛瘘挂线术 其作用机理是通过引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割[15,16]15Eisenhammmer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum,1966,9: 91-106. 16 Lentner and Wienert.Long-term indwelling setons for low trans-sphincteric and intersphincteric anal fistulas:experience with 108 case. Dis Colon rectum,1996,39:1097-1101.达到治疗肛瘘的目的。挂线术作为一种最为古老，也最具生命力的术式，目前仍然是处理高位复杂性肛瘘的主流术式，国外学者Williams认为女性前侧高位经括约肌间的肛瘘的最佳手术方式是挂线术。挂线疗法发展到今天，其技术方法和应用目地已发生根本变化挂线的方法更多样化、更准确 2.4直肠粘膜瓣内口闭合术? 直肠瓣下移修补内口，其核心技术是切除内口及其周围约1cm左右的全厚直肠组织。然后游离其上方的直肠瓣，并下移修复内口处缺损。该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建。直肠瓣移植术的优点是能显著缩短肛瘘的治疗时间，降低肛门不适和肛门畸形的发生率。文献[31-33]报道成功率为55%-98%。尽管做直肠推移瓣时没有切断括约肌，但轻度肛门失禁的发生率达31%，重度肛门失禁达12%，而且手术操作较复杂，对手术者的手术技巧有一定要求。国外学者Mitalas LE等人[34]报道直肠粘膜瓣内口闭合术作为一种保留括约肌的微创手术，一次手术失败可再次重复该手术治疗，重复治疗可将高位经括约肌的肛瘘治愈率从67%提高到90%，而不会致肛门功能进一步恶化。该术式在笔者单位作为一种备选术式，仅在肛瘘切除或挂线等失败后考虑利用该术式治疗肛瘘；在过去的1年笔者单位利用该术式尝试做个数例，仅1例在术后一周内口裂开，其余数例均在3-5W内完全愈合，失败的主要原因考虑是该患者曾多次行肛瘘的手术治疗自身组织愈合能力差所致。笔者的经验认为直肠瓣下移修补内口术后肛门的灌洗对预后有重要意义。 2.5? 经括约肌间瘘管结扎术 ?经括约肌间瘘管结扎术核心技术是术前对瘘管走行的准确判断及术前对内口的明确，先沿括约肌间找到瘘管，然后缝扎瘘管闭合内口，切除括约肌间段瘘管，最后用刮刀刮除剩余瘘管坏死组织。2006年泰国的 Rojanasakul Anal[35.36]教授首先报道了经括约肌间瘘管结扎术治疗17例肛瘘患者，16人治愈，治愈率达94%；随后在2007-2008年马来西亚的学者A.Shanwani M.S.等[37]应用该方法治疗45例肛瘘患者，治愈37人，治愈率为82.2%；美国学者Joshua I.S.Bleier,M.D等[38]报道了应用该手术方式治疗35例复杂性肛瘘，治愈20人，治愈率为57%。该术式的主要优点：处理了内口及感染的肛腺组织，未损伤括约肌，不影响肛门功能，各文献均报道术后未出现肛门功能受影响，切口小，术后愈合时间短。关于该术式与纤维蛋白胶治疗的随机对照试验正在进行中。 2.6 瘘管清创和注射肛瘘填充物? 该方法最大的优势在于操作简单，易于学