46例腰椎滑脱症的手术治疗与康复护理.doc

　　46例腰椎滑脱症的手术治疗与康复护理 【关键词】 腰椎滑脱症 手术 康复 护理 随着新型内固定器械临床应用和手术技术的进步，腰椎滑脱的 治疗 取得很大进展，2000年5月～2005年11月本科采用Spondylolisthesis Reduction System(SRS)装置结合Cage椎间融合术治疗腰椎体滑脱46例，获得满意效果。 1 资料与方法 .L.编辑。 1.1 一般资料：本组男14例，女32例；年龄22～64岁，平均43.7岁；病变部位：L4、5 19例，L5S1 25例，L3、4、L4、5、L5S1 3节段滑脱2例；病程7个月～15年，平均4.6年；滑脱程度按Meyerding法分级，Ⅰ度38例40节，Ⅱ度21例，Ⅳ度3例。全部病人均有不同程度的腰痛，单侧或双下肢疼痛、麻木，间歇性跛行。其中18例患者，平卧休息时体征明显减轻或消失。 1.2 手术方法：硬膜外麻醉或全麻后，病人俯卧于手术台上，首先C型臂X线机透视／摄片定位，暴露病变处椎板，切除病椎椎板及肥厚黄韧带。滑脱段椎板与硬膜囊及神经根多有粘连，应注意细致剥离避免神经损伤。咬除两侧小关节突及神经根管内增生组织，扩大神经根管，显露神经根及椎间盘，这时可在直视下显露病椎椎弓根。在病椎和下位椎体经椎弓根部置入4枚椎弓根定位钉，依次改换为力臂钉和提拉钉并旋入。安装力臂杆，撑开滑脱的上下椎体间隙，拧紧提升椎弓根钉的螺母，运用椎弓根螺钉的提拉力将滑脱椎体复位。用绞刀彻底清除椎间盘髓核组织，保留软骨板下骨。取长度适当的2枚Cage，将备用骨粒嵌压入Cage间隙根据术前X线片将两枚Cage平行植入椎间隙，在C型臂透视下观察Cage的位置及深度合适后，将两椎体间隙加压并锁死连杆，安装横连杆并锁紧。再次检查两侧神经根有无受到挤压，必要时再次扩充神经根管，防止提拉复位过程中损伤神经根。冲洗刀并缝合切口。 1.3 术后护理 1.3.1 术后患者平卧6 h，以压迫帮助止血，此后每2 h轴线翻身1次，角度45°～60°为宜，疼痛翻身时，保持脊柱呈一水平位，防止脊柱扭曲移位造成内固定失败等严重并发症。正确放置引流管设置，严格执行无菌操作，一般应常规放置引流管24～48 h。前24 h正常压力下引流，后24 h持负压引流，保持引流管通畅，妥善固定床边，防止受压、扭曲。并观察引流液的数量、颜色、性质、如发现引流量多且色淡红、稀薄，应考虑可能有脑脊液漏，应把伤口负压引流改为常压，将病人置头低足高位。 1.3.2 观察脊髓神经功能：由于手术中可能牵拉或挫伤脊髓，或因血肿直接压迫，均会造成脊髓损伤，因此，术后3 d要密切观察双下肢的感觉及运动、括约肌功能，若有神经刺激症状，应及时查明原因，给予必要的处理。 1.3.3 由于手术时，麻醉滞后的副作用和术中对脊髓神经的牵拉损伤，患者常在术后1～3 d表现腹胀，多在术后3～5 d恢复正常，开始排气或排便。患者此期间应采取少量多餐方式，进清淡易消化的饮食，少吃甜食及豆奶类食物，多吃含丰富纤维素易消化的食物。适当的腹部按摩、热敷促进肠蠕动，利于排便。对于腹胀严重的患者，可用新斯的明在 “足三里” 穴位封闭。小便困难者用新斯的明“三阴交”局封效果较佳。 2 结果 本组病例随访时间1～4年，平均2年2个月，根据NaKai评分标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组46例获临床随访，优35例；良8例；可2例，差1例(发生钉棒断裂)。.L.编辑。 X线片显示：手术后1年，椎体间已明显骨性融合的25例，可见在椎体前部有骨桥连接上下椎体，Cage周围无X线透亮带，Cage无移位。12例椎体间可见模糊影像改变，9例术后1年～1年4个月椎体间无骨融合迹象(其中1例钉棒断裂)，但复位后的椎体序列仍正常，Cage的位置良好。病人也无任何的临床不适症状，可从事一般工作和家务活动，何时达椎体间骨性融合有待今后进一步的随访、拍片证实。 3 讨论 腰椎滑脱手术 治疗 目的是恢复解剖结构，解除压迫，稳定脊柱，缓解症状。手术方法包括椎板切除减压、SRS钉棒系统置入复位固定以及Cage放置或椎体间植骨融合。腰椎板和关节突切除，彻底减压神经根是消除临床症状提高术后优良率的关键；有效的解剖复位是椎体稳定、植骨融合的基础；手术前后的良好护理是患者彻底康复的保证。椎体间骨性融合前过早负重是导致融合失败的重要诱因。应重视张海波等［1］认为术后应有足够的卧床时间，且下床活动时配戴腰部硬性支具予以保护。本组病例平均卧床4周后开始背肌锻炼，8周后带腰围下床活动。作者感到下床过早