开发区排放污物许可证申报表.doc

开发区排放污染物许可证申报表 （工业企业类） 单位名称（盖章）： 项目名称： 单位地址： 法人代表： 排污申报种类：□污水 □废气 □噪声 □固体废物 □其他 填报日期： 年 月 日 填　表　说　明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式二份（企业公章复印无效），开发区环保分局、申报企业各留存一份。 企 业 承 诺 1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》和国家《排污许可证管理暂行办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字： 年 月 日 表1 申报单位基本信息表 单位名称 项目名称 通讯地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 邮箱 法定代表人/负责人 工商执照编号 原排污许可证编号及时限 环评批复文号及时间 试生产时间 验收批复文号及时间 是否存在危险源 污染源管理级别 □国控 □市控 □县控 □一般 应急负责人 应急值班电话 固定资产 （万元） 环保设施固定资产（万元） 废水排放口数量 废气排放口数量 噪声源及数量 固废（含危废）种类 总量指标 （吨/年） 化学需氧量 氨氮 悬浮物 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 其他 表2 主要产品、原辅材料及设备基本信息表 序号 主要产品 主要原辅材料 主要设备 名称 计量单位 年产量 名称 计量单位 年产量 名称 型号 数量 表3 废水水处理设施基本情况表 处理设施 污水处理方法 处理能力（吨/日） 年运行天数 投入使用时间 序号 名称 设计能力 实际能力 表4 废气处理设施基本情况表 除尘、脱硫及 净化装置 除尘、脱硫及净化方法 除尘、脱硫或净化能力（万立方米/日） 年运行天数（天） 投入使用时间（年、月） 序号 名称 及型号 设计能力 实际能力 表5 燃烧设备基本情况表（锅炉项目填报） 序号 设备名称 设备型号 蒸吨 燃料名称 计量 单位 燃料年 消耗量 含硫率(%) 灰分(%) 所在车间工段名称 废气治理设施名称 表6：固体废物产生及处置情况 残渣物名称 飞灰 焚烧渣 筛余物 污水处理污泥 中间处理废物 综合利用副产品 其他 产生量 处置方式 填报说明： [1.残渣物名称]：指废物处理过程中产生的残渣种类，分别为(1)飞灰；(2)焚烧渣；(3)筛余物；(4)污水处理污泥；(5)中间处理废物(具体废物种类)；(6)综合利用副产品(具体废物种类)；(7)其他(具体废物种类)。 [2.产生量]：按排污单位当月实际产生的残渣量填报。 [3.处置方式]：填埋、焚烧、综合利用或外协等 表7 水、气污染物排放申报表 本次申请指标 上年度排污申报量 项目环评批复总量 上次许可证核准指标 污染物 名称 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 （吨/年） 排放量 （吨/年） 排放量 （吨/年） 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 （吨/年） COD NH3-N SO2 NOx 特征污染物 …… 表8 噪声排放申报表 序号 主要噪声源名称 工作时间（小时） 声源强度(分贝) 昼间 夜间 厂(场)界 点位编号 厂（场）界 点位位置 执 行 标 准 噪声排放情况 排放时间 昼间 （分贝） 夜间 （分贝） 昼间 （分贝） 夜间 （分贝） 图一 申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 图二 申请单位污染治理工艺 主要废水处理工艺流程图及说明： 主要废气处理工艺流程图及说明： 图三、申请单位供、排水水量平衡图 图四、申请单位平面布置图（项目及厂区）