附件3、《保险兼业代理许可证》换证申报表.doc

附件3、《保险兼业代理许可证》换证申报表 兼业代理人名称 单位负责人 代理业务负责人 工商执照编号 组织机构代码 主营业务 所属行业 地址 电话 三年内保险兼业代理业务情况 代理险种名称 代理保费金额 手续费收入 被代理保险公司 兼业代理人申明： 1、本单位提供的全部申请材料真实、准确，并对此负全部责任； 2、本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家法律、法规和保险监管部门的有关行政规章、规定，在保险机构委托的代理范围和营业执照登记的营业场所内开展兼业代理活动，服从中国保监会及其派出机构的管理。 兼业代理人（盖章）： 负责人（签章）： 年 月 日 注：1．本表应如实、完整填写。 2．三年内保险兼业代理业务情况栏填报申请人自获得保险兼业代理资格三年内总的保险代理业务情况. 3．表格若不够填可自行续表